鉴别糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的主要症状是什么

糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷的核心鉴别在于酮症酸中毒以酮体生成和代谢性酸中毒为特征，高渗性非酮症糖尿病昏迷以极度高血糖和血浆渗透压升高为特征，两者意识障碍程度与呼吸表现差异明显。

鉴别要点

1、血糖水平：糖尿病酮症酸中毒血糖多为13.9至33.3毫摩尔每升，高渗性非酮症糖尿病昏迷血糖常超过33.3毫摩尔每升，部分可高达55毫摩尔每升以上。

2、血浆渗透压：糖尿病酮症酸中毒血浆渗透压多在300至320毫渗量每千克，高渗性非酮症糖尿病昏迷常超过320毫渗量每千克，可达350毫渗量每千克以上，这是区分两者的关键指标。

3、酮体与酸碱状态：糖尿病酮症酸中毒血酮体明显升高，尿酮体强阳性，动脉血pH常低于7.3，碳酸氢根低于18毫摩尔每升；高渗性非酮症糖尿病昏迷血酮体阴性或微量，尿酮体阴性或弱阳性，pH多高于7.3，碳酸氢根多高于18毫摩尔每升。

4、意识障碍程度：糖尿病酮症酸中毒意识障碍相对较轻，早期表现为嗜睡、烦躁；高渗性非酮症糖尿病昏迷意识障碍更突出，常出现昏迷、抽搐、偏瘫等神经系统表现，且脱水征象更严重。

5、呼吸特征：糖尿病酮症酸中毒可见深大呼吸，呼气有烂苹果味；高渗性非酮症糖尿病昏迷无深大呼吸，无烂苹果味，呼吸多浅快或正常。

6、脱水与循环表现：糖尿病酮症酸中毒脱水程度多为中度，高渗性非酮症糖尿病昏迷脱水更严重，可出现皮肤弹性差、眼窝凹陷、血压下降甚至休克。

7、诱因差异：糖尿病酮症酸中毒常见于1型糖尿病胰岛素中断、感染、应激；高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于2型糖尿病老年人，常由感染、高糖摄入、利尿剂使用等诱发。

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》指出，高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断标准包括血糖大于33.3毫摩尔每升、血浆渗透压大于320毫渗量每千克、无显著酮症酸中毒。该指南同时强调，糖尿病酮症酸中毒诊断需满足血酮体升高和代谢性酸中毒。临床实践中，两者可重叠出现，需结合血气分析、血酮体、渗透压综合判断。

糖尿病酮症酸中毒以酮体升高和酸中毒为核心，高渗性非酮症糖尿病昏迷以极度高血糖和高渗透压为核心，意识障碍与呼吸气味是床旁快速鉴别的关键线索。

常见问题

是，糖尿病酮症酸中毒患者呼气常有烂苹果味，源于丙酮生成增多，这是与高渗性非酮症糖尿病昏迷鉴别的重要床旁线索。

是，高渗性非酮症糖尿病昏迷血糖常超过33.3毫摩尔每升，糖尿病酮症酸中毒多在13.9至33.3毫摩尔每升，但两者存在重叠，需结合渗透压判断。

高渗性非酮症糖尿病昏迷更容易出现昏迷，其意识障碍程度更重，可伴抽搐、偏瘫，糖尿病酮症酸中毒意识障碍相对较轻。

否，尿酮体阴性不能完全排除糖尿病酮症酸中毒，需结合血酮体、血气分析和血糖综合判断，部分早期病例尿酮体可阴性。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病急性并发症诊疗规范. 2020.