高血压伴有肾功能不全者宜选用

高血压伴有肾功能不全者的降压药物选择需由肾内科或心内科医师根据肾功能分期、尿蛋白水平及合并症个体化制定，临床常用的类别包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂及β受体阻滞剂等，其中血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在特定人群中具有肾脏保护作用，但需监测血肌酐与血钾。

药物类别与适用条件

1、血管紧张素转换酶抑制剂：适用于尿蛋白阳性且估算肾小球滤过率不低于30毫升每分钟每1.73平方米的高血压伴肾功能不全者，可延缓肾病进展；血肌酐较基线升高超过30%或血钾高于5.5毫摩尔每升时应暂停并就医。

2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：适用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂干咳副作用者，适用条件与前者相近，同样需监测血肌酐与血钾。

3、钙通道阻滞剂：适用于各期肾功能不全，尤其估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米者，对血钾与血肌酐影响较小。

4、利尿剂：适用于合并容量负荷过重者，估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时，噻嗪类利尿剂效果下降，需由医师评估是否改用袢利尿剂。

5、β受体阻滞剂：适用于合并冠心病、心力衰竭或心率偏快者，肾功能不全时部分药物需调整剂量。

证据与监测数据

一项纳入约1000例非糖尿病慢性肾病患者的研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂可使终末期肾病风险降低约30%（来源：中国肾脏病学术机构，2016年）。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》指出，高血压伴慢性肾脏病者血压目标为低于130/80毫米汞柱，尿蛋白阳性者优先考虑血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。用药初期每1至2周复查血肌酐与血钾，稳定后每3至6个月复查一次。

关键提示

• 所有药物均须凭医师处方使用，禁止自行购药或调整剂量。
• 避免同时使用非甾体抗炎药，以免加重肾损伤。
• 出现尿量明显减少、下肢水肿加重或乏力时应及时就诊。

高血压伴肾功能不全者的用药需兼顾降压达标与肾脏保护，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在适宜人群中可延缓肾病进展，但须定期监测血肌酐与血钾，具体方案由医师依据肾功能分期制定。

常见问题

否。肾功能不全者的药物选择与剂量需依据估算肾小球滤过率、血钾及尿蛋白水平由医师确定，自行购药可能加重肾损伤或引起高钾血症。

需查血肌酐与血钾。用药初期每1至2周复查一次，稳定后每3至6个月复查一次，若血肌酐较基线升高超过30%或血钾高于5.5毫摩尔每升应就医。

根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，目标为低于130/80毫米汞柱，但具体目标需结合年龄、耐受性及合并症由医师个体化设定。

是。钙通道阻滞剂适用于各期肾功能不全，对血钾与血肌酐影响较小，尤其适用于估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米者。

参考资料

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志，2019.

[2] 中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病评估与管理临床实践指南. 中华肾脏病杂志，2021.

[3] 国家卫生健康委员会. 高血压基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志，2019.