休克患者需要观察哪些？

休克患者需要观察生命体征、意识状态、皮肤灌注、尿量及实验室指标五个方面。其中平均动脉压不低于65毫米汞柱、尿量每小时不低于0.5毫升每千克是组织灌注是否改善的核心判断依据。

观察循环相关指标

1、血压与心率：每5至15分钟测量一次，重点关注平均动脉压，目标为65毫米汞柱以上；心率持续超过100次每分钟或低于60次每分钟均提示循环不稳定。

2、中心静脉压：正常范围为5至12厘米水柱，低于5厘米水柱提示血容量不足，高于15厘米水柱需考虑心功能不全或容量过负荷。

3、脉搏与末梢循环：观察桡动脉搏动强弱、毛细血管再充盈时间，正常按压指甲床后颜色恢复不超过2秒，超过3秒提示外周灌注不良。

观察呼吸与氧合

1、呼吸频率与形态：呼吸超过20次每分钟或出现叹息样呼吸提示代偿或衰竭，低于8次每分钟需警惕呼吸抑制。

2、血氧饱和度：持续监测，目标维持在94%以上；低于90%提示氧合障碍。

3、动脉血气：乳酸水平是组织灌注的重要证据。一项多中心研究显示，乳酸高于4毫摩尔每升时病死率明显升高（《中华急诊医学杂志》，2018年）。乳酸清除率在6小时内达到10%以上提示复苏有效。

观察意识与神经状态

1、意识水平：采用格拉斯哥昏迷评分，低于8分提示昏迷，需评估气道保护能力。

2、烦躁与淡漠：由清醒转为烦躁或由烦躁转为淡漠，均提示脑灌注恶化。

3、瞳孔：双侧瞳孔不等大或对光反射迟钝，需排除颅内病变。

观察肾脏与代谢

1、尿量：留置导尿管，记录每小时尿量。目标为每小时0.5毫升每千克以上；低于0.5毫升每千克持续2小时提示肾灌注不足。

2、尿色与比重：尿色加深、比重升高提示浓缩，需结合补液判断。

3、血肌酐与尿素氮：动态监测，升高提示肾损伤。

观察皮肤与体温

1、皮肤温度与颜色：四肢湿冷、花斑提示外周血管收缩；皮肤温暖干燥可能为暖休克。

2、体温：低于36摄氏度或高于38.5摄氏度均需处理，低体温可加重凝血障碍。

观察其他关键指标

1、出血倾向：观察穿刺点、牙龈、皮肤瘀斑，警惕弥散性血管内凝血。

2、血糖：低于3.9毫摩尔每升或高于10毫摩尔每升均影响预后。

3、心电图：持续监测心律失常与心肌缺血。

休克患者的观察需动态、连续，单次正常值不能排除恶化。病情稳定者每15分钟记录一次；调整治疗期间需缩短至每5分钟一次。任何一项指标恶化均需立即评估并调整方案。

常见问题

是，每小时0.5毫升每千克以上为安全下限，低于该值持续2小时提示肾灌注不足，需加快补液或调整治疗。

乳酸反映组织缺氧程度，高于4毫摩尔每升提示预后不良，动态下降说明复苏有效，需每2至4小时复查一次。

说明脑灌注不足或代谢紊乱加重，格拉斯哥昏迷评分低于8分需考虑气道保护，应立即通知医生处理。

是，花斑提示外周血管严重收缩和微循环障碍，常与高乳酸和低血压并存，需尽快改善灌注。

病情稳定者每15分钟一次，调整治疗期间每5分钟一次，平均动脉压目标为65毫米汞柱以上。

参考资料

[1] 中华医学会急诊医学分会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）. 中华急诊医学杂志，2018，27（6）：567-588.

[2] 国家卫生健康委员会. 急诊休克诊疗规范（2020年版）. 北京：人民卫生出版社，2020.

[3] 王建安，张抒扬. 内科学（第9版）. 北京：人民卫生出版社，2018：189-195.

[4] 中国医师协会急诊医师分会. 休克临床实践指南. 中华危重病急救医学，2017，29（12）：1057-1065.