在直肠癌临时造瘘中，如何处理扩大直肠吻合口出血

直肠癌临时造瘘术后扩大直肠吻合口出血，首选内镜下处理，多数可通过电凝、钛夹或局部止血材料控制；若内镜失败或出血量大，需行血管介入栓塞或再次手术。处理前必须评估血流动力学状态并建立静脉通路。

直肠癌临时造瘘后扩大直肠吻合口出血的处理路径

1、评估出血严重程度：先判断是否为急性大出血。若出现心率增快、血压下降、血红蛋白24小时内下降超过20克每升，提示活动性出血，需立即复苏并启动急诊内镜。若仅为少量渗血、生命体征平稳，可先保守观察并择期内镜。

2、内镜下止血为首选：对吻合口可见的出血点，采用钛夹夹闭、氩离子凝固术或电凝止血。据《中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）》，吻合口出血内镜止血成功率可达80%至90%。对于弥漫性渗血，可局部喷洒凝血酶或使用止血凝胶。

3、介入栓塞的适用条件：内镜无法明确出血点或止血失败时，行选择性血管造影及栓塞。适用于血流动力学不稳定、内镜视野受限或吻合口位置较高者。栓塞靶血管通常为直肠上动脉或髂内动脉分支。

4、再次手术的指征：经内镜和介入均失败，或出现吻合口裂开、腹腔感染、大量血腹时，需手术探查。手术方式包括吻合口重建、局部缝扎止血或改行永久性造口。临时造瘘本身不增加吻合口出血风险，但造瘘后直肠残端压力变化可能影响局部愈合。

5、保守治疗的边界：对少量渗血且无活动性出血证据者，可予止血药物、局部压迫和观察。但保守治疗期间需每4至6小时监测生命体征和血红蛋白，若24小时内输血超过4个单位仍不能稳定，应转为积极干预。

6、临时造瘘的特别考量：临时造瘘未还纳前，直肠吻合口处于废用状态，出血可能积聚于直肠残端而不易经造口排出。若患者出现肛门坠胀、鲜血从肛门排出或造口周围渗血，需警惕吻合口出血。此时应经肛门或造口行内镜检查，而非仅观察造口排出物。

7、证据块：一项纳入2019年至2022年国内多中心结直肠手术病例的统计显示，吻合口出血发生率约为1.5%至3.0%，其中内镜止血成功者占82.4%，介入栓塞占9.6%，再次手术占8.0%（来源：中华医学会外科学分会结直肠外科学组，2023年）。

关键操作步骤

• 第一步：建立两条静脉通路，抽血查血常规、凝血功能和交叉配血。
• 第二步：血流动力学稳定者，24小时内完成急诊内镜；不稳定者先复苏，同时联系介入科。
• 第三步：内镜下明确出血点后，优先钛夹或电凝；弥漫渗血用局部止血材料。
• 第四步：内镜失败或再出血，行CT血管造影并转介入栓塞。
• 第五步：介入失败或合并吻合口裂开，急诊手术探查。

注意要点

临时造瘘还纳前，吻合口出血可能不表现为造口排出鲜血，需关注肛门排出物和全身表现。处理后24至48小时内需复查血红蛋白和内镜，确认无再出血。若患者正在使用抗凝或抗血小板药物，需根据出血程度和血栓风险个体化调整，不可自行停药。

常见问题

否。多数吻合口出血需要内镜或介入干预，仅极少数少量渗血可保守观察。若24小时内血红蛋白持续下降，必须积极处理。

否。首选内镜止血，成功率约80%至90%；内镜失败才考虑介入栓塞或再次手术。手术仅用于内镜和介入均无效或合并吻合口裂开者。

提示直肠吻合口可能有活动性出血。血液可积聚于废用直肠残端，经肛门排出，需尽快行内镜检查明确出血点并止血。

需确认出血完全停止、吻合口愈合良好且无感染，通常等待4至8周。具体时间由主管医生根据内镜复查和影像评估决定。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）. 中华外科杂志, 2023.

[2] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌诊疗指南（2022年版）. 人民卫生出版社, 2022.

[3] 中华医学会消化内镜学分会. 下消化道出血内镜诊治专家共识（2021年）. 中华消化内镜杂志, 2021.

[4] 汪建平, 主编. 结直肠外科学. 人民卫生出版社, 2020.