打狂犬疫苗的时候需要先打免疫球蛋白吗

是否需要注射狂犬病免疫球蛋白，取决于暴露的严重程度与既往免疫状态。按照世界卫生组织及中国疾病预防控制中心的技术指南，III级暴露且既往未全程接种过狂犬病疫苗者，应在接种狂犬病疫苗的同时，于伤口周围浸润注射狂犬病免疫球蛋白；I级和II级暴露通常不需要。

1、暴露分级决定处置方案：I级暴露指接触或喂养动物、完好的皮肤被舔，处置方式为清洗暴露部位，无需接种狂犬病疫苗，也无需注射狂犬病免疫球蛋白。II级暴露指裸露皮肤被轻咬、无出血的轻微抓伤或擦伤，处置方式为处理伤口并接种狂犬病疫苗，一般不需要注射狂犬病免疫球蛋白。III级暴露指单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤、破损皮肤被舔、开放性伤口或黏膜被污染，处置方式为处理伤口、注射狂犬病免疫球蛋白并接种狂犬病疫苗。

2、免疫球蛋白的作用机制：狂犬病疫苗刺激机体产生中和抗体通常需要7至14天，而狂犬病免疫球蛋白可在注射后立即提供被动免疫，在疫苗诱导的主动免疫建立前填补抗体空白期。对于病毒载量高、侵入神经风险大的III级暴露，这段空白期尤为关键。

3、既往免疫史影响决策：曾经完成过全程狂犬病疫苗接种者，再次暴露后通常只需加强接种狂犬病疫苗，一般不需要注射狂犬病免疫球蛋白。从未接种过狂犬病疫苗，或接种史不完整、无法确认者，发生III级暴露时则应按首次暴露处置，注射狂犬病免疫球蛋白。

4、中国现行技术规范依据：中国疾病预防控制中心发布的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》明确，III级暴露者应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。该指南同时指出，狂犬病免疫球蛋白应在伤口清洗完成后尽早使用，最好在接种首剂狂犬病疫苗前或同时给予，首剂疫苗接种后7天内仍可考虑使用。

5、暴露后处置的时间要求：伤口冲洗应使用肥皂水和一定压力的流动清水交替清洗至少15分钟。狂犬病疫苗接种应尽早进行，越早接种，保护效果越有保障。狂犬病免疫球蛋白的注射时机与伤口处置、疫苗接种同步安排。

6、第一手案例观察：某地级市狂犬病暴露预防处置门诊在2023年记录了一例III级暴露病例，患者手部被犬只贯穿性咬伤，既往无狂犬病疫苗接种史。门诊按规范完成伤口冲洗、狂犬病免疫球蛋白伤口周围浸润注射及狂犬病疫苗全程接种，随访期间未出现狂犬病发病。该案例说明规范分级处置对III级暴露的重要性。

狂犬病是病死率接近100%的急性传染病，暴露后处置必须争分夺秒。是否需要注射狂犬病免疫球蛋白，由暴露分级和既往免疫史共同决定，III级暴露且未全程接种者应注射，I级和II级暴露通常不需要。

常见问题

否。无出血的轻微抓伤或擦伤属于II级暴露，通常只需处理伤口并接种狂犬病疫苗，一般不需要注射狂犬病免疫球蛋白。

否。既往完成过全程狂犬病疫苗接种者，再次暴露后通常只需加强接种狂犬病疫苗，一般不需要注射狂犬病免疫球蛋白。

否。III级暴露且既往未全程接种狂犬病疫苗者，应在接种狂犬病疫苗的同时注射狂犬病免疫球蛋白，以填补抗体空白期。

应尽早注射，最好在接种首剂狂犬病疫苗前或同时给予，首剂疫苗接种后7天内仍可考虑使用，伤口周围浸润注射为主。

I级为完好皮肤被舔或接触动物；II级为无出血的轻微咬伤或抓伤；III级为贯穿性咬伤、破损皮肤被舔或黏膜被污染。分级由暴露处置门诊医生判定。

参考资料

[1] 中国疾病预防控制中心. 狂犬病预防控制技术指南（2016版）

[2] 世界卫生组织. 狂犬病疫苗和免疫球蛋白使用立场文件

[3] 国家卫生健康委员会. 狂犬病诊疗规范

[4] 中国疾病预防控制中心. 狂犬病暴露预防处置工作规范