弥漫性轴索损伤怎么诊断

弥漫性轴索损伤的诊断依赖临床病史、影像学检查与意识状态评估三者结合，其中磁共振成像的敏感序列是发现轴索损伤灶的关键手段，CT检查正常并不能排除该诊断。

诊断依据与操作要点

1、病史与受伤机制：弥漫性轴索损伤多发生于交通事故、高处坠落等导致的减速性旋转暴力。伤后即刻出现意识障碍，且昏迷持续时间与损伤程度相关，是重要的临床线索。

2、意识状态评估：伤后持续昏迷超过6小时，且无明显颅内占位性病变可解释，需高度怀疑弥漫性轴索损伤。格拉斯哥昏迷评分越低，提示损伤越重。

3、CT检查：CT可显示脑实质内点状出血灶，常见于灰白质交界处、胼胝体及脑干背外侧。但CT对非出血性轴索损伤敏感性有限，约50%至80%的弥漫性轴索损伤患者首次CT可无阳性发现。

4、磁共振成像：磁共振成像的梯度回波序列和磁敏感加权成像对出血性轴索损伤灶的检出率明显高于CT。弥散张量成像可显示白质纤维束完整性受损，对判断预后有参考价值。伤后24至72小时内完成磁共振成像检查，阳性检出率较高。

5、鉴别诊断：需排除硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等占位性病变导致的昏迷。此类病变在CT上多有明确占位效应，可与弥漫性轴索损伤鉴别。

6、病情动态观察：伤后72小时内意识状态无改善，或出现去大脑强直、瞳孔异常等表现，提示轴索损伤范围广泛。持续颅内压监测有助于判断继发性损伤。

诊断分级参考

根据伤后昏迷时间与影像学表现，临床将弥漫性轴索损伤分为轻、中、重三度。轻度者昏迷时间短于24小时，影像学可见少量点状出血；中度者昏迷24小时至7天，出血灶分布于胼胝体及脑干；重度者昏迷超过7天，脑干受累明显，预后较差。该分级参考自《中国颅脑创伤外科手术指南》相关描述。

综合判断

弥漫性轴索损伤的诊断不能依赖单一检查。伤后持续昏迷、减速性旋转暴力病史、磁共振成像显示灰白质交界及胼胝体区轴索损伤灶，三者结合可提高诊断准确性。CT阴性者若昏迷持续，应尽早完成磁共振成像检查。

常见问题

部分能。CT可发现出血性病灶，但约半数患者首次CT无异常。CT正常不能排除弥漫性轴索损伤，需进一步做磁共振成像。

是。磁共振成像的磁敏感加权成像和弥散张量成像对轴索损伤灶检出率高于CT，是确诊和评估损伤范围的重要检查手段。

昏迷超过7天提示重度损伤。昏迷持续时间越长，脑干受累可能性越大，预后相对越差，需持续监测意识状态和颅内压。

脑挫裂伤在CT上多有明确局灶性病灶和占位效应，而弥漫性轴索损伤病灶弥漫分布，CT可无阳性发现，需结合受伤机制和磁共振成像鉴别。

参考资料

[1] 中国医师协会神经外科医师分会. 中国颅脑创伤外科手术指南. 中华神经外科杂志, 2015.

[2] 中华医学会神经外科学分会. 颅脑创伤临床诊疗指南. 人民卫生出版社, 2018.

[3] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 湖北科学技术出版社, 2015.