如何判断高血压肾病和糖尿病肾病

高血压肾病与糖尿病肾病的鉴别需结合病史顺序、蛋白尿特征及眼底、视网膜改变综合判断：糖尿病肾病通常先有多年糖尿病史，再出现蛋白尿；高血压肾病多先有长期高血压，后出现肾损害。最终确诊依赖肾活检。

核心鉴别要点

1、病史顺序：糖尿病肾病要求糖尿病病程通常超过5年，1型糖尿病多在10年以上才出现肾损害；高血压肾病则要求高血压病史通常超过5年，且血压控制欠佳者更易发生。若糖尿病与高血压同时存在，需依据哪一疾病先出现、病程更长来判断主要病因。

2、蛋白尿特点：糖尿病肾病早期表现为微量白蛋白尿，逐渐进展为大量蛋白尿，尿蛋白量常较大；高血压肾病蛋白尿通常较轻，24小时尿蛋白定量多在1克以下，极少达到肾病综合征水平。

3、眼底改变：糖尿病肾病常合并糖尿病视网膜病变，两者高度平行；高血压肾病则多见高血压性视网膜动脉硬化、动静脉交叉压迫等改变。眼底检查是重要的无创鉴别手段。

4、肾功能与血压关系：高血压肾病患者肾功能下降与血压水平密切相关，血压控制后肾功能恶化可减缓；糖尿病肾病肾功能下降速度与血糖控制、病程相关，血压升高多为继发表现。

5、肾活检：当临床难以鉴别时，肾活检是区分二者的重要依据。糖尿病肾病典型病理为Kimmelstiel-Wilson结节、基底膜增厚；高血压肾病则以肾小动脉硬化、缺血性肾小球硬化为主。

数据与引用

据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，是慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。另据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，高血压患者中慢性肾脏病患病率约为27.1%，长期未控制的高血压可导致肾小动脉硬化，进而引发高血压肾病。二者均为我国终末期肾病的重要病因，早期识别对延缓进展至关重要。

临床提示

对于同时存在高血压和糖尿病的患者，不能仅凭单一指标判断，需综合病史、蛋白尿、眼底及肾功能变化。若蛋白尿量大、伴糖尿病视网膜病变，倾向糖尿病肾病；若蛋白尿轻、以肾小动脉硬化为主，倾向高血压肾病。肾活检在鉴别困难时具有重要价值。控制血压与血糖是延缓两者进展的共同基础。

常见问题

是。两者可并存于同一患者，尤其糖尿病合并高血压者。此时需依据病史顺序、蛋白尿程度及眼底改变判断主要病因，必要时行肾活检明确。

是。糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变高度平行，多数糖尿病肾病患者眼底检查可见视网膜病变，这是与高血压肾病鉴别的重要依据。

高血压肾病蛋白尿通常较轻，24小时尿蛋白定量多在1克以下，极少达到肾病综合征水平。若蛋白尿量大，需警惕合并糖尿病肾病或其他肾小球疾病。

是。当临床难以鉴别时，肾活检是区分高血压肾病与糖尿病肾病的重要依据，可明确肾小球及肾小动脉的病理改变类型。

是。控制血压与血糖是延缓高血压肾病和糖尿病肾病进展的共同基础，但具体目标值需根据个体情况由医生制定。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志, 2019.

[3] 葛均波, 徐永健. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中华医学会肾脏病学分会. 糖尿病肾病诊断与治疗专家共识. 中华肾脏病杂志, 2021.