非ST段抬高型心肌梗死可以溶栓吗

非ST段抬高型心肌梗死不推荐进行溶栓治疗。此类患者的冠状动脉血栓多为富含血小板的白色血栓，溶栓药物难以将其有效溶解，反而可能增加出血风险，并可能因部分溶解血栓导致血栓碎片脱落，引发远端血管栓塞。因此，临床指南明确将溶栓列为非ST段抬高型心肌梗死的禁忌策略。

非ST段抬高型心肌梗死为何不采用溶栓

1、血栓性质不同：非ST段抬高型心肌梗死的罪魁祸首是以血小板聚集为主的白色血栓，溶栓药物主要针对纤维蛋白，对白色血栓的溶解能力有限。而ST段抬高型心肌梗死多为富含纤维蛋白的红血栓，溶栓效果相对较好。

2、出血风险更高：溶栓药物会激活全身纤溶系统，非ST段抬高型心肌梗死患者往往年龄偏大、合并高血压或肾功能不全的比例较高，颅内出血等严重出血事件的发生率显著上升。

3、可能加重缺血：部分溶解的血栓碎片可能随血流冲向冠状动脉远端，造成微血管栓塞，使心肌缺血范围扩大。这一点与ST段抬高型心肌梗死的处理逻辑完全不同。

4、循证依据明确：根据《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》的推荐，非ST段抬高型心肌梗死患者不应接受溶栓治疗，而应依据危险分层选择经皮冠状动脉介入治疗或药物保守治疗。该指南由中华医学会心血管病学分会制定，属于国内权威临床指导文件。

5、危险分层决定策略：对于高危患者，如持续胸痛、心电图动态改变、肌钙蛋白显著升高，应在24小时内接受冠状动脉造影及介入治疗。对于病情稳定者，可先给予抗血小板、抗凝及抗心肌缺血治疗，再择期评估。若患者合并严重出血倾向或无法耐受介入治疗，则需个体化调整方案。

6、与ST段抬高型心肌梗死的区别：ST段抬高型心肌梗死患者若无法在120分钟内完成介入治疗，可考虑溶栓。但非ST段抬高型心肌梗死患者即使无法及时介入，也不应选择溶栓，而应转诊至具备介入条件的医院。

根据美国心脏病学会基金会与美国心脏协会联合发布的指南，非ST段抬高型心肌梗死患者接受溶栓治疗后，死亡或再发心肌梗死的复合终点发生率高于未溶栓者。这一数据来源于2014年发布的非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南。

非ST段抬高型心肌梗死的核心治疗策略是抗血小板、抗凝、他汀稳定斑块以及早期介入评估，溶栓不在推荐范围之内。患者若出现持续胸痛，应立即就医，由心血管专科医生判断是否需要急诊介入。

常见问题

否。即使无法及时介入，也不应溶栓，而应尽快转诊至具备介入条件的医院，途中给予抗血小板和抗凝治疗。

ST段抬高型心肌梗死在某些条件下可溶栓，而非ST段抬高型心肌梗死不推荐溶栓，两者血栓性质和治疗策略存在本质区别。

以抗血小板、抗凝、他汀稳定斑块为基础，结合危险分层决定是否行经皮冠状动脉介入治疗，高危者应尽早介入。

可能增加颅内出血等严重出血事件，还可能因血栓碎片脱落导致远端血管栓塞，加重心肌缺血。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）[J]. 中华心血管病杂志, 2017.

[2] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2014.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018.