骨折患者术前如何进行脑卒中评估

骨折患者术前脑卒中评估应作为常规项目，而非仅针对有神经系统症状者。核心目的是识别既往脑卒中、短暂性脑缺血发作及无症状脑血管病变，评估围手术期再发风险，并据此调整麻醉、抗栓与血压管理策略。

评估的必要性

1、流行病学依据：中国脑卒中防治报告编写组发布的数据显示，中国40岁及以上人群脑卒中现患人数约为1318万，且缺血性脑卒中占比超过70%。骨折患者多为中老年人，合并未诊断脑血管病的比例不容忽视。

2、时间窗风险：既往有脑卒中史者，围手术期再发脑卒中风险明显升高；手术创伤、麻醉、脱水、停用抗栓药物均可成为诱因。

3、治疗冲突：脑卒中二级预防常需抗血小板或抗凝治疗，而骨折手术又需权衡出血风险，术前评估是平衡这一矛盾的前提。

具体评估步骤

1、病史采集：重点询问既往脑卒中、短暂性脑缺血发作、房颤、高血压、糖尿病、高脂血症病史，记录发作时间、遗留症状、当前用药，尤其是抗血小板药与抗凝药。

2、体格检查：进行意识状态、语言、面瘫、肢体肌力、病理反射等神经系统查体，同时测量双侧上肢血压，注意颈动脉杂音。

3、量表筛查：采用美国国立卫生研究院卒中量表评估当前神经功能缺损，采用改良Rankin量表判断既往残疾程度，两者结合可反映功能储备。

4、影像学检查：头颅CT可快速排除出血；头颅磁共振弥散加权成像对急性及亚急性缺血灶敏感。颈动脉超声用于筛查颅外段狭窄。

5、实验室与心脏评估：检测血糖、血脂、凝血功能；心电图筛查房颤，必要时行动态心电图与超声心动图。

6、多学科会诊：对近期发生脑卒中、存在严重颈动脉狭窄或需持续抗凝者，应请神经内科、麻醉科、骨科共同制定手术时机与用药方案。

风险分层与处理原则

• 近期（3个月内）发生脑卒中者，除非为挽救生命的手术，一般建议推迟择期骨折手术。
• 既往脑卒中病情稳定者，术前血压控制目标需个体化，通常避免血压剧烈波动。
• 正在使用抗凝药物者，需根据药物半衰期与手术出血风险决定停药或桥接方案，此决策应由神经内科与麻醉科共同完成。
• 无症状颈动脉狭窄程度较重者，围手术期脑灌注风险升高，需在术前明确是否需先行血管干预。

围手术期监测

术中应维持脑灌注压稳定，避免长时间低血压与低氧血症。术后24至72小时是脑卒中高发时段，需密切观察意识、瞳孔、肢体活动变化，发现异常立即行头颅影像学检查。

骨折术前脑卒中评估的关键在于识别高危个体、明确既往脑血管病变、协调抗栓与手术出血矛盾，从而降低围手术期神经系统并发症。

常见问题

否。并非所有患者都需常规做头颅CT。有脑卒中病史、神经系统症状或高危因素者，医生会建议行头颅CT或磁共振检查。

包括病史询问、神经系统查体、卒中量表评分、头颅影像学、颈动脉超声、心电图及凝血功能等，必要时请神经内科会诊。

是，多数情况需调整。是否停药、何时停药及是否桥接，取决于药物种类、手术出血风险和血栓风险，须由医生决定。

否，通常建议推迟。近期脑卒中患者围手术期再发风险高，除非是挽救生命的手术，否则应待病情稳定后再评估手术时机。

是，仍有可能。术后脱水、低血压、房颤等因素可诱发脑卒中，术后24至72小时需密切监测神经系统症状。

参考资料

[1] 中国脑卒中防治报告编写组. 中国脑卒中防治报告2020. 中国循环杂志, 2022.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2024.

[3] 国家卫生健康委员会. 脑卒中防治指导规范（2021年版）. 人民卫生出版社, 2021.

[4] 中华医学会麻醉学分会. 围手术期脑卒中防治专家共识. 中华麻醉学杂志, 2020.