唐春平副主任医师
江苏省人民医院 心血管内科
心绞疼的根本原因是冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧，常见诱因包括冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、微血管功能障碍、其他心脏疾病及非心脏因素。病理机制涉及血管狭窄、痉挛或栓塞，使心肌需氧与供氧失衡。
这是心绞疼最常见的原因，约占90%以上。动脉壁内脂质沉积形成斑块，导致管腔狭窄超过50%至75%时，在体力活动、情绪激动等需氧量增加的情况下，血流无法满足心肌需求，引发疼痛。斑块破裂可诱发急性血栓形成，加重缺血。
血管平滑肌异常收缩导致管腔暂时性闭塞，引起变异性心绞痛。常见诱因包括吸烟、寒冷刺激、精神压力或药物影响（如可卡因）。痉挛可发生在正常血管或轻度粥样硬化血管，疼痛多发生于静息状态，呈周期性发作。
冠状动脉微小血管（直径小于500微米）舒缩异常或结构重塑，导致心肌灌注不足。多见于高血压、糖尿病或女性患者，传统冠脉造影显示无显著狭窄，但心肌核素显像提示缺血。疼痛特征与典型心绞痛相似，但发作频率更高、持续时间更长。
主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病可增加心肌耗氧量，同时减少舒张期冠脉灌注，诱发缺血。严重贫血或甲状腺功能亢进通过增加心率、收缩力或降低携氧能力，加剧供需矛盾。心肌桥（冠脉走行于心肌内）在收缩期压迫血管，也可引发症状。
快速性心律失常（如房颤、室上速）导致舒张期缩短，冠脉血流减少；低血压或休克使灌注压下降；肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等增加右心室负荷，间接影响左心室供血。此外，严重感染或手术应激可激活交感神经，诱发冠脉收缩。
心绞疼的病理核心是心肌氧供需失衡，需结合患者病史、心电图、心肌酶谱及冠脉造影等检查明确病因。若出现胸痛持续超过15分钟、含服硝酸甘油无效或伴随大汗、濒死感，提示可能进展为急性心肌梗死，须立即就医。日常生活中，控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒，规律运动，可降低发作风险。