二尖瓣闭锁不全临床表现

二尖瓣闭锁不全的临床表现以活动后气促、乏力、心悸和下肢水肿最为常见，早期可长期无症状，随反流量增加逐渐出现左心衰竭与肺动脉高压相关表现。重度反流或急性发作者可迅速出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰甚至心源性休克。

二尖瓣闭锁不全的临床表现分点说明

1、无症状期：慢性二尖瓣闭锁不全患者可经历数年甚至十余年无症状阶段，此阶段左心房通过顺应性扩张代偿反流容量，静息状态下肺静脉压力尚可维持正常，仅在剧烈运动时出现气促。2021年《中国心脏瓣膜病患病率流行病学调查》显示，我国35岁以上人群二尖瓣反流检出率约为18.4%，其中多数为轻中度。

2、活动后气促：这是最早出现且最常见的症状，因反流导致左心房压力升高、肺静脉淤血，肺顺应性下降。初期仅见于快步行走、上楼梯等中等强度活动，后期静息时亦感呼吸困难。

3、乏力与活动耐量下降：二尖瓣闭锁不全使前向心排血量减少，骨骼肌灌注不足，患者常主诉易疲劳、四肢无力，日常活动如穿衣、洗漱即感吃力。

4、心悸：左心房扩大及反流射血可诱发房性心律失常，以心房颤动最为常见。心悸多呈阵发性，也可持续存在，房颤发生后心功能常进一步恶化。

5、夜间阵发性呼吸困难与端坐呼吸：左心衰竭加重时，平卧后回心血量增加，肺淤血加剧，患者需垫高枕头或坐起方能缓解，是左心衰竭的典型表现。

6、下肢水肿与肝大：右心受累后出现体循环淤血，表现为双下肢对称性凹陷性水肿，午后加重、晨起减轻，可伴肝区胀痛、颈静脉怒张。

7、急性二尖瓣闭锁不全表现：见于腱索断裂、感染性心内膜炎或急性心肌梗死，反流突然发生，左心房来不及扩张，肺静脉压力骤升，患者迅速出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、血压下降，属心血管急症。

8、体征与听诊发现：心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；第一心音减弱，可闻及第三心音；肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进。房颤者脉搏短绌。

二尖瓣闭锁不全的临床提示

症状出现频率与反流严重程度并非完全平行，部分重度反流患者因左心房代偿良好而症状轻微，但心脏结构已发生不可逆改变。2020年《中国心脏瓣膜病管理指南》建议，中度以上二尖瓣闭锁不全者应每6至12个月接受超声心动图随访，评估左心室射血分数与左心室收缩末期内径。病情稳定者每6个月复查一次；出现活动耐量下降或新发房颤时需缩短至3个月一次。日常需限制钠盐摄入，每日不超过5克，避免剧烈竞技性运动，房颤患者应评估抗凝指征。若静息时即感气促或夜间不能平卧，应及时就诊心内科。

常见问题

否。慢性二尖瓣闭锁不全可长期无症状，左心房代偿性扩张使肺静脉压力维持正常，部分患者确诊时已进入中度以上反流，因此超声心动图筛查对高危人群尤为重要。

说明可能已合并右心功能不全。二尖瓣闭锁不全晚期肺动脉高压加重右心负荷，导致体循环淤血，表现为双下肢凹陷性水肿、肝大及颈静脉怒张，提示病情进展。

心尖区全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，第一心音减弱，可伴第三心音。杂音强度与反流程度不一定成正比，重度反流时杂音反而可能减弱。

中度以上反流者每6至12个月复查一次；病情稳定者每6个月一次，出现活动耐量下降或新发房颤时缩短至3个月一次。具体频率由心内科医生根据左心室功能决定。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心脏瓣膜病管理指南. 中华心血管病杂志, 2020.

[2] 国家心血管病中心. 中国心脏瓣膜病患病率流行病学调查. 中国循环杂志, 2021.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 陈灏珠. 实用心脏病学. 第5版. 上海: 上海科学技术出版社, 2016.