胆道出血的临床表现

胆道出血的典型临床表现是胆道三联征：右上腹绞痛、梗阻性黄疸及呕血或黑便，出血常呈周期性反复发作，严重者可出现失血性休克。

胆道出血的临床表现分点说明

1、腹痛：多为右上腹或剑突下阵发性绞痛，疼痛可向右侧肩背部放射，系血凝块刺激胆管及胆道内压力骤升所致，疼痛常在出血前加重，出血后因胆道压力下降而暂时缓解。

2、出血表现：呕血与黑便是胆道出血最直接的表现。血液经胆道进入十二指肠，出血量大且速度快时表现为呕血，出血量较小或速度较慢时表现为黑便。出血可呈周期性，间隔数天至十余天反复出现，与血凝块堵塞胆道后自溶脱落有关。

3、黄疸：血液及血凝块阻塞胆总管后可出现梗阻性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、尿色加深、大便颜色变浅。黄疸程度与胆道梗阻程度相关，梗阻解除后黄疸可逐渐消退。

4、胆道感染表现：可伴有寒战、高热，体温可达39摄氏度以上，系胆道内积血成为细菌繁殖的培养基，诱发胆管炎所致。部分患者同时存在胆道原发病，如胆石症、胆道蛔虫症或胆道手术史。

5、失血相关表现：出血量较大时可出现头晕、心悸、面色苍白、脉搏细速、血压下降等失血性休克表现。急性大出血者可在短时间内危及生命。

6、体格检查：右上腹可有压痛，部分患者可触及肿大的胆囊，墨菲征可呈阳性。出血间歇期体征可减轻，但原发病相关体征仍持续存在。

临床数据与证据参考

胆道出血占所有消化道出血的比例约为1.3%至5%，在肝外伤及胆道手术后的消化道出血中占比明显升高。据《外科学》第九版记载，胆道出血最常见的病因是肝外伤，其次为胆道感染、胆石症及肝胆系统肿瘤。国内一项纳入多例胆道出血患者的回顾性分析显示，腹痛、出血、黄疸三联征同时出现的比例约为40%至60%，并非所有患者均表现典型。

需要警惕的情况

凡有肝外伤史、胆道手术史或胆道感染病史者，出现右上腹疼痛伴呕血、黑便或黄疸时，应高度考虑胆道出血可能。出血呈周期性反复是胆道出血区别于其他消化道出血的重要特征。出现上述表现应尽快就医，完成腹部超声、增强CT或选择性肝动脉造影等检查以明确出血部位及病因。病情稳定者以卧床休息、补液及监测生命体征为主；活动性大出血或血流动力学不稳定者需紧急干预。

常见问题

否。黄疸是否出现取决于血凝块是否阻塞胆总管，部分患者仅表现为腹痛和消化道出血，胆道通畅时可不出现黄疸。

血凝块堵塞胆道后出血可暂时停止，随后血凝块自溶脱落，胆道压力变化再次诱发出血，因此呈现周期性反复的特点。

胆道出血多伴有右上腹绞痛、黄疸及胆道病史，出血呈周期性；胃溃疡出血多有慢性上腹痛及进食相关规律，胃镜检查可明确鉴别。

是。胆道手术后出现黑便需警惕胆道出血，应尽快就医评估，完成血常规、腹部影像及内镜检查以明确出血来源。

参考资料

[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[3] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆道出血诊断与治疗专家共识[J]. 中华消化外科杂志.

[4] 国家卫生健康委员会. 胆道疾病诊疗指南[S]. 北京：人民卫生出版社.