菌血症诊断应怎么做？

菌血症诊断需依靠血培养，并在不同部位、不同时间采集两套及以上血标本，同时结合体温、白细胞、降钙素原等指标综合判断。单次血培养阳性既不能直接确诊，也不能直接排除菌血症，采血时机与采集套数比培养瓶种类更关键。

采血时机与套数决定检出率

1、采集套数：成人每次应采集2至3套血培养，每套包含需氧瓶与厌氧瓶各一个。研究显示，采血量每增加1毫升，血培养阳性率可提升约3%至5%。单套培养的检出率明显低于两套以上，因此临床通常要求两套起步。

2、采集时间：应在寒战或体温高峰前30至60分钟内采集，此时血液中病原体浓度相对较高。若已开始抗菌治疗，需在下次给药前采集，以降低药物对培养结果的干扰。

3、采集部位：推荐从两个不同外周静脉穿刺点分别采集，避免同一部位连续采血。怀疑导管相关感染时，可同时采集外周血与导管血，通过阳性报警时间差辅助判断感染来源。

4、采集血量：成人每瓶需8至10毫升，儿童按体重折算，通常为每瓶1至4毫升。血量不足是培养假阴性最常见的原因之一。

辅助指标与分子检测

5、炎症指标：降钙素原在细菌感染后2至4小时开始升高，24小时达峰，其数值与菌血症风险相关。C反应蛋白升高较慢，单独使用特异性有限。

6、分子检测：聚合酶链反应、基因测序等方法可在培养阴性时提供病原学线索，但存在假阳性可能，需结合临床判断，不能替代血培养。

7、重复培养：若首次培养阴性而临床高度怀疑，应在24至48小时后再次采集两套以上标本。培养阳性后需重复采集以评估清除情况。

证据与操作要点

世界卫生组织在2020年发布的实验室质量管理指南中提出，血培养采集应遵循标准化流程，包括皮肤消毒、无菌操作与标本标识。国内《临床微生物实验室血培养操作规范》同样要求成人每次不少于两套。实际操作中，皮肤消毒需待消毒剂自然干燥后再穿刺，可减少凝固酶阴性葡萄球菌等污染菌的干扰。污染率通常应控制在3%以下，超过该数值需复核采集流程。

菌血症诊断以规范血培养为核心，配合炎症指标与分子检测，采集套数、时机与血量共同决定结果可靠性。临床怀疑而培养阴性时，应结合病情重复送检。具体检验项目与判读需由接诊医生根据个体情况决定。

常见问题

不能。单次培养阳性可能是污染，阴性也不能排除菌血症，通常需要两套以上标本，必要时重复采集。

不需要。血培养采集与进食无关，关键是选择寒战或体温高峰前采集，并保证足够血量与无菌操作。

能。应在下次给药前采集，药物浓度较低时阳性率相对更高，但结果判读需结合用药史。

不是。采血量不足、已用抗菌药、间歇性菌血症都可能导致假阴性，临床高度怀疑时应重复送检。

参考资料

[1] 世界卫生组织. 实验室质量管理体系指南. 2020.

[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 临床微生物实验室血培养操作规范.

[3] 中华医学会检验医学分会. 血培养临床应用专家共识.

[4] 人民卫生出版社. 临床微生物学检验.