如何解读乳腺癌的2023年治疗指南

乳腺癌2023年治疗指南的核心变化在于按分子分型分层决策，强调多基因检测指导早期化疗降阶、抗体偶联药物用于晚期解救、以及遗传易感基因携带者的精准干预。指南将人表皮生长因子受体2低表达纳入独立治疗人群，标志着乳腺癌治疗进入以生物标志物驱动的新阶段。

1、分子分型决定治疗主线：指南要求所有浸润性乳腺癌完成雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2及增殖指数检测，依据结果分为激素受体阳性人表皮生长因子受体2阴性、人表皮生长因子受体2阳性及三阴性三大类，各自对应内分泌治疗、抗人表皮生长因子受体2治疗与化疗为主的不同路径。

2、早期激素受体阳性患者化疗降阶：对激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性且腋窝淋巴结阴性者，指南推荐采用21基因检测评估复发风险。复发评分低于26分者仅接受内分泌治疗，可安全豁免化疗；评分高于30分者从化疗联合内分泌治疗中获益明确。

3、人表皮生长因子受体2低表达成为独立人群：指南将免疫组化1+或2+且原位杂交阴性者定义为新治疗亚型。此类患者在晚期解救阶段可选用德曲妥珠单抗，其客观缓解率与生存获益优于传统方案，这是2023年版最受关注的更新之一。

4、三阴性乳腺癌分层治疗：早期三阴性乳腺癌指南推荐新辅助化疗联合免疫检查点抑制剂，病理完全缓解者继续免疫维持；未达完全缓解者改用卡培他滨辅助治疗。晚期三阴性乳腺癌中，程序性死亡受体配体1阳性者优先免疫联合化疗。

5、遗传易感基因携带者干预：对胚系BRCA1或BRCA2致病突变携带者，指南建议完成治疗后行预防性双侧输卵管卵巢切除，可降低卵巢癌及对侧乳腺癌风险。人表皮生长因子受体2阴性晚期患者可选用聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂维持治疗。

6、骨健康与随访管理：接受芳香化酶抑制剂者需每年检测骨密度，骨质疏松者加用双膦酸盐或地舒单抗。随访前3年每3至4个月复查一次，第4至5年每6个月一次，5年后每年一次。

中国临床肿瘤学会2023年发布的乳腺癌诊疗指南指出，激素受体阳性早期患者接受5年内分泌治疗后，远处复发风险仍持续存在，建议高风险者延长至10年。该推荐基于循证医学证据等级1A级。

乳腺癌2023年治疗指南的本质是按生物标志物选择对应治疗手段，早期注重降阶避免过度治疗，晚期注重新型抗体偶联药物与免疫治疗排兵布阵。患者应与主诊医生充分沟通分子分型结果，理解各阶段治疗目标，规范随访。

常见问题

适用于激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性、腋窝淋巴结阴性的早期患者，用于评估复发风险并决定是否豁免化疗。

是。指南推荐德曲妥珠单抗用于晚期人表皮生长因子受体2低表达患者，该药可显著延长无进展生存期。

是。完成初始治疗后，指南建议携带BRCA1或BRCA2致病突变者行预防性双侧输卵管卵巢切除，以降低卵巢癌风险。

指南推荐改用卡培他滨辅助治疗，可降低复发风险。部分患者也可考虑继续免疫维持治疗。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南2023版. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2023年版). 中国癌症杂志, 2023, 33(12): 1093-1186.

[3] 国家卫生健康委员会. 乳腺癌诊疗指南(2022年版). 北京: 国家卫生健康委员会, 2022.

[4] 中华医学会病理学分会. 乳腺癌病理诊断规范(2023年版). 中华病理学杂志, 2023, 52(8): 769-780.