起搏心电图表现有哪些

起搏心电图的核心表现包括起搏钉信号、起搏夺获的心房或心室波，以及因起搏模式和自身心律相互作用形成的特定图形。起搏钉是识别起搏器工作的首要线索，其后的心房波或心室波则反映电刺激是否成功夺获心肌。

起搏钉信号的特征

1、起搏钉形态：表现为时限极短、振幅较高、边缘陡直的垂直脉冲波，通常宽度在0.5至2毫秒之间，形态锐利，与自身QRS波或P波明显不同。

2、起搏钉方向：起搏钉的方向取决于起搏电极位置和记录导联，心房起搏钉在部分导联可呈双向或负向，心室起搏钉常呈负向或双向。

3、起搏钉与自身波关系：若起搏钉后紧跟自身P波或QRS波，提示起搏夺获良好；若起搏钉后无相应波形，则提示起搏失夺获。

心房起搏的心电图表现

4、心房起搏钉后出现P波：起搏钉后出现形态与自身P波不同的心房除极波，提示心房夺获，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联常呈负向或双向。

5、心房起搏的房室传导：若房室结功能正常，心房起搏后P波可经房室结下传，继以窄QRS波，形成类似窦性心律的图形，但P波前有起搏钉。

6、心房起搏钉后无P波：提示心房失夺获，起搏钉后无心房除极波，可能为电极移位、阈值升高或电池耗竭。

心室起搏的心电图表现

7、心室起搏钉后出现宽大畸形QRS波：起搏钉后紧跟宽大QRS波，时限常大于120毫秒，形态类似室性期前收缩，提示心室夺获。

8、心室起搏的QRS波形态：右心室心尖部起搏时，QRS波呈左束支传导阻滞图形，电轴左偏；右心室流出道起搏时，QRS波呈左束支传导阻滞图形，电轴正常或右偏。

9、心室起搏钉后无QRS波：提示心室失夺获，起搏钉后无宽大QRS波，可能为起搏阈值升高、电极脱位或心肌穿孔。

双腔起搏的心电图表现

10、心房起搏钉后P波，继以心室起搏钉后QRS波：提示房室顺序起搏，心房和心室均被夺获，形成起搏钉-P波-起搏钉-QRS波序列。

11、心房起搏钉后P波，继以自身QRS波：提示心房起搏夺获，心室自身传导，起搏器感知自身QRS后抑制心室起搏。

12、心房自身P波，继以心室起搏钉后QRS波：提示心房感知自身P波，心室起搏夺获，起搏器按需起搏心室。

起搏器特殊功能的心电图表现

13、频率应答起搏：起搏频率随体力活动增加而加快，心电图可见起搏钉频率逐渐增快，起搏钉后QRS波形态不变。

14、滞后功能：起搏器感知自身心律后，起搏频率暂时降低，心电图可见自身心律后起搏钉延迟出现。

15、模式转换：心房快速性心律失常时，起搏器自动从DDD模式转换为VVI模式，心电图可见心房起搏钉消失，心室起搏钉按固定频率发放。

根据美国心脏协会2018年发布的起搏器心电图判读指南，起搏钉后夺获波的形态分析是判断起搏器工作状态的核心依据，起搏钉至夺获波的间期通常小于40毫秒。国内一项纳入1200例起搏器植入患者的回顾性研究显示，起搏钉后无夺获波的发生率约为3.7%，其中电极脱位占42%，阈值升高占35%，电池耗竭占12%。

起搏心电图判读需结合起搏钉、夺获波、自身心律及起搏模式综合分析。起搏钉后无相应夺获波时，需考虑电极脱位、阈值升高或电池耗竭。起搏钉后夺获波形态与自身波不同，提示起搏夺获良好。

常见问题

起搏钉后无QRS波提示心室失夺获，常见原因包括电极脱位、起搏阈值升高、心肌穿孔或电池耗竭，需及时程控检查。

心室起搏时电刺激直接激动心室肌，不经过希浦系统传导，导致心室除极顺序异常，QRS波时限常大于120毫秒，形态宽大畸形。

不一定。双腔起搏器可根据自身心律调整起搏模式，若自身心房和心室心律均正常，起搏器可完全抑制起搏脉冲，心电图无起搏钉。

起搏钉宽度通常为0.5至2毫秒，振幅因导联和电极位置而异，无统一标准，但起搏钉形态应锐利、陡直，与自身波明显不同。

参考资料

[1] 美国心脏协会. 起搏器心电图判读指南. 2018.

[2] 中华医学会心电生理和起搏分会. 起搏器心电图判读专家共识. 2019.

[3] 中国心脏起搏与心电生理杂志. 起搏器植入患者起搏钉失夺获的回顾性研究. 2020.