冠状动脉痉挛性心绞痛如何诊断

冠状动脉痉挛性心绞痛诊断需结合症状特征、发作时心电图改变及冠状动脉造影，并排除其他心绞痛病因。核心依据是发作时出现短暂性心肌缺血证据，且痉挛可被药物激发或自发缓解。

1、症状识别：典型表现为静息状态下发作的胸痛，多发生于夜间或凌晨，持续时间约5至15分钟，含服硝酸酯类药物可在数分钟内缓解。胸痛可伴随出汗、心悸，但心肌酶谱通常无显著升高。

2、心电图捕捉：发作时心电图出现至少两个相邻导联ST段抬高或压低，缓解后ST段在数分钟内恢复。若常规心电图未捕捉到发作，需进行24小时动态心电图监测，阳性率约为20%至30%（来源：中华医学会心血管病学分会，2019年）。

3、冠状动脉造影：造影是诊断重要手段。自发或激发试验中，冠状动脉出现一过性狭窄超过50%，且狭窄在给予硝酸酯类药物后消失，可确诊。激发试验常用乙酰胆碱或麦角新碱，阳性标准为狭窄程度大于70%并伴胸痛或心电图改变。

4、激发试验操作：在冠状动脉造影过程中，向冠状动脉内依次注射乙酰胆碱10微克、30微克、100微克，每次注射后1分钟内重复造影。出现局限性痉挛并复制日常胸痛即为阳性。该操作需在具备急救条件的导管室进行。

5、排除其他疾病：需排除急性心肌梗死、稳定型心绞痛、心脏神经症及反流性食管炎。急性心肌梗死时心肌酶谱显著升高且ST段改变持续；稳定型心绞痛多由劳力诱发；反流性食管炎胸痛与进食相关，食管pH监测可鉴别。

6、联合诊断标准：符合以下任意两项可临床诊断：静息胸痛发作伴短暂ST段改变；冠状动脉造影显示一过性狭窄；激发试验阳性。日本循环器学会2023年指南指出，联合症状与激发试验的诊断准确率可达85%以上。

常见问题

是。冠状动脉造影是诊断核心手段，可观察痉挛所致一过性狭窄，并排除固定性狭窄病变。若无法进行造影，动态心电图捕捉到发作时ST段改变也可辅助诊断。

否。发作间歇期心电图多正常，需在胸痛发作时即刻记录心电图。若未捕捉到发作，应进行24小时动态心电图或激发试验。

该试验可诱发冠状动脉痉挛，存在心肌缺血、心律失常风险。须在导管室内进行，并备好硝酸酯类药物及急救设备，由经验丰富的医师操作。

需要。心肌酶用于排除急性心肌梗死。冠状动脉痉挛性心绞痛发作时心肌酶通常正常，若显著升高则提示心肌梗死。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2019.

[2] 日本循环器学会. 冠状动脉痉挛性心绞痛诊断与治疗指南. 2023.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.