脑干损伤的临床表现

脑干损伤的临床表现以意识障碍、瞳孔改变、呼吸节律紊乱和肢体运动异常为核心特征。脑干包含中脑、脑桥和延髓，是维持觉醒、呼吸、循环及颅神经功能的关键结构，损伤后症状常迅速出现且程度较重。

1、意识障碍：伤后多立即出现持续性昏迷，程度较深，持续时间较长。中脑网状结构受损时，觉醒功能丧失，患者对外界呼唤和疼痛刺激反应减弱或消失。

2、瞳孔异常：中脑损伤可致瞳孔大小不等、形态不规则，对光反射迟钝或消失；脑桥损伤时瞳孔常呈针尖样缩小，对光反射可保留或减弱。

3、呼吸节律改变：延髓呼吸中枢受损可表现为呼吸浅快、节律不齐、抽泣样呼吸或呼吸暂停。脑桥损伤可见长吸式呼吸或呼吸频率减慢。

4、眼球运动障碍：中脑损伤可致眼球固定于正中位、垂直运动麻痹；脑桥损伤可致水平眼球运动麻痹、双眼向病灶对侧凝视。

5、肢体运动与肌张力异常：中脑损伤多表现为去大脑强直，四肢伸直、肌张力增高；脑桥或延髓损伤可表现为弛缓性瘫痪、肌张力降低、腱反射消失。

6、生命体征紊乱：延髓心血管中枢受损可致血压波动、心率失常，严重时出现血压下降、心率减慢甚至心搏骤停。

7、颅神经功能障碍：中脑损伤可致动眼神经麻痹，表现为上睑下垂、瞳孔散大；脑桥损伤可致面神经、展神经麻痹；延髓损伤可致吞咽困难、声音嘶哑、舌肌瘫痪。

临床评估需结合格拉斯哥昏迷评分和脑干反射检查。国内一项多中心研究显示，重型颅脑创伤患者中脑干损伤的发生率约为百分之十至百分之十五，其中合并脑干损伤者死亡率显著高于单纯大脑半球损伤者（中华神经外科杂志，2018年）。脑干听觉诱发电位和头颅磁共振成像有助于定位损伤平面。需要强调的是，脑干损伤的临床表现可因损伤平面、范围和是否合并颅内血肿而存在差异，病情稳定者以观察瞳孔和生命体征为主，病情进展者需紧急复查影像并评估手术指征。

脑干损伤症状复杂，意识、瞳孔、呼吸和运动异常是识别关键。出现上述表现应尽快完成神经影像和脑干功能评估，避免延误处理。

常见问题

是。脑干网状结构受损后觉醒功能丧失，多数患者伤后立即出现昏迷，但极少数局灶性损伤早期意识可保留。

中脑损伤可致瞳孔大小不等、对光反射消失；脑桥损伤常见针尖样瞳孔，对光反射可减弱或保留。

可表现为呼吸浅快、节律不齐、抽泣样呼吸、长吸式呼吸或呼吸暂停，提示延髓或脑桥呼吸中枢受累。

中脑水平受损后，红核及网状结构对伸肌的抑制减弱，四肢伸肌张力增高，表现为四肢伸直、肌张力增高。

需做头颅磁共振成像、脑干听觉诱发电位和格拉斯哥昏迷评分，必要时复查头颅CT评估有无血肿或脑水肿。

参考资料

[1] 中华医学会神经外科学分会. 重型颅脑创伤救治指南. 中华神经外科杂志, 2018.

[2] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2015.

[3] 贾建平, 陈生弟. 神经病学. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 创伤性颅脑损伤诊疗规范. 北京: 国家卫生健康委员会, 2019.