脑梗死急性期如何进行治疗

脑梗死急性期治疗以尽早开通血管、恢复脑血流为核心，同时进行抗血小板、稳定斑块、控制危险因素及并发症管理，发病4.5小时内符合条件者可静脉溶栓，大血管闭塞者在时间窗内可行血管内治疗。

急性期治疗的关键环节

1、静脉溶栓治疗：发病4.5小时内、经评估无禁忌证的缺血性脑卒中患者，可接受静脉溶栓。中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出，溶栓治疗可显著改善神经功能预后，但需严格把握时间窗与适应证。

2、血管内治疗：对于前循环大血管闭塞、发病6小时内且符合影像学筛选标准的患者，可行机械取栓；部分经严格影像评估的患者时间窗可延长至24小时。该治疗需在具备条件的卒中中心完成。

3、抗血小板治疗：非溶栓患者应在发病后尽早启动抗血小板治疗。阿司匹林单药或氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板方案，需根据患者具体情况由医师决定，双联方案通常用于轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者，疗程一般不超过21天。

4、抗凝治疗：心源性栓塞患者急性期是否启动抗凝需个体化评估。一般原则是，大面积梗死伴出血转化风险高者延迟启动；梗死面积小、出血风险低者可在发病后数天启动。具体时机由临床医师根据影像与病情决定。

5、稳定斑块与调脂：急性期应尽早启动他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇控制在目标水平以下。中国缺血性卒中二级预防指南建议，动脉粥样硬化性卒中患者低密度脂蛋白胆固醇目标值为低于1.8毫摩尔每升。

6、血压与血糖管理：急性期血压不宜过快降低，除非收缩压超过220毫米汞柱或舒张压超过120毫米汞柱，或拟行溶栓治疗时需控制在185/110毫米汞柱以下。血糖应维持在7.8至10.0毫摩尔每升之间，避免低血糖。

7、并发症防治：包括吞咽困难导致的误吸、肺部感染、深静脉血栓、脑水肿及癫痫等。吞咽功能评估应在进食前完成，不能经口进食者需留置胃管。

8、早期康复：病情稳定后24至48小时内应开始床边康复，包括良肢位摆放、被动关节活动及吞咽训练，可降低致残率。

需要关注的时间节点

一项基于中国国家卒中登记的数据显示，发病至溶栓时间每延迟15分钟，患者良好预后概率下降约4%（中国国家卒中登记，2015年）。因此，疑似脑梗死患者应尽快送至具备卒中救治能力的医院。

急性期治疗的核心是尽早开通血管并综合管理，时间窗内溶栓或取栓可显著改善预后，同时需控制危险因素、防治并发症并早期康复。

常见问题

否。溶栓有严格时间窗和适应证，发病4.5小时内且无禁忌证者才考虑，超过时间窗或存在出血风险者不能溶栓。

否。急性期血压通常不急于降低，除非超过220/120毫米汞柱或拟溶栓需控制在185/110毫米汞柱以下。

是。病情稳定后24至48小时内应开始床边康复，包括良肢位摆放和被动活动，有助于降低致残率。

非溶栓患者应尽早启动，溶栓患者需在溶栓24小时后经影像排除出血转化再启动，具体由医师决定。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022. 中华神经科杂志, 2022.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）. 人民卫生出版社, 2021.