白血病要和哪些病相鉴别

白血病需与类白血病反应、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、原发性免疫性血小板减少症等疾病相鉴别，鉴别核心依赖血常规、外周血涂片、骨髓穿刺及活检、细胞遗传学与分子生物学检查的综合判断。

1、类白血病反应：外周血白细胞计数常超过50×10⁹/L并出现幼稚细胞，易与白血病混淆。该反应多继发于严重感染、恶性肿瘤或急性溶血，骨髓中原始细胞比例通常低于20%，中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高，去除原发病后血象可恢复正常。

2、骨髓增生异常综合征：以病态造血和无效造血为特征，外周血可有一系或多系减少。骨髓原始细胞比例低于20%者归为骨髓增生异常综合征，达到或超过20%则诊断为急性髓系白血病。据中国医学科学院血液病医院2021年发布的临床数据，约30%的骨髓增生异常综合征患者最终进展为急性髓系白血病，因此需长期随访骨髓象变化。

3、再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低，骨髓增生减低。与白血病的关键区别在于骨髓中无原始细胞增多，无肝脾淋巴结浸润表现。骨髓活检显示脂肪组织增多、造血组织减少，而白血病骨髓活检常显示原始细胞弥漫性增生。

4、传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染引起，外周血出现异型淋巴细胞，易误判为原始细胞。该病常伴发热、咽痛、淋巴结肿大，嗜异性凝集试验及EB病毒抗体检测阳性，骨髓中无原始细胞增多，病程多为自限性。据《中华血液学杂志》2020年刊载的临床分析，传染性单核细胞增多症外周血异型淋巴细胞比例通常超过10%，而原始细胞比例不会升高。

5、原发性免疫性血小板减少症：以孤立性血小板减少为特点，白细胞和血红蛋白多正常。白血病患者除血小板减少外，常伴白细胞异常增高或降低、贫血及原始细胞出现。骨髓穿刺显示巨核细胞正常或增多，无原始细胞异常增殖，可与白血病明确区分。

《中国急性白血病诊疗指南（2023年版）》指出，白血病的诊断必须结合骨髓细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学进行综合分型，单纯依靠血常规无法确诊。中华医学会血液学分会2022年发布的专家共识强调，任何怀疑白血病的患者均应尽早完成骨髓穿刺，避免因延误诊断导致病情进展。

白血病的鉴别诊断依赖骨髓穿刺及分子检测综合判断，外周血异常不能单独确诊。出现血细胞异常时应及时至血液科就诊，由专科医生评估是否需要骨髓检查及进一步分型诊断。

常见问题

是，白血病更严重。类白血病反应是继发于感染或肿瘤的血象异常，去除病因后可恢复；白血病为造血干细胞恶性克隆性疾病，需系统治疗。

否，并非全部会转化。约30%的骨髓增生异常综合征患者最终进展为急性髓系白血病，其余患者可能长期维持稳定或因血细胞减少出现并发症。

是，可能被误诊。该病外周血出现异型淋巴细胞，形态上易与原始细胞混淆，但骨髓穿刺无原始细胞增多，EB病毒抗体检测可帮助鉴别。

骨髓穿刺可区分。原发性免疫性血小板减少症骨髓巨核细胞正常或增多，无原始细胞异常增殖；白血病骨髓可见原始细胞比例明显升高。

参考资料

[1] 中国急性白血病诊疗指南（2023年版）. 中华医学会血液学分会.

[2] 中华医学会血液学分会. 成人急性髓系白血病中国诊疗指南. 中华血液学杂志, 2022.

[3] 中国医学科学院血液病医院. 骨髓增生异常综合征临床诊疗数据. 2021.

[4] 中华血液学杂志. 传染性单核细胞增多症外周血异型淋巴细胞临床分析. 2020.