心肌梗死发生在心脏的左侧还是右侧

心肌梗死并非只发生在心脏左侧或右侧，而是发生在冠状动脉供血区域所对应的心肌。左心室心肌梗死远较右心室常见，因左冠状动脉前降支、回旋支及右冠状动脉均参与左心室供血，其中前降支闭塞所致前壁心肌梗死占比最高。

解剖与供血关系决定梗死部位

1、左心室梗死占比高：左心室承担体循环泵血功能，室壁厚、耗氧量大，其血供来自左冠状动脉前降支、回旋支及右冠状动脉。中国急性心肌梗死注册研究显示，前壁心肌梗死约占全部急性心肌梗死的40%至50%，下壁心肌梗死约占30%至40%，而单纯右心室梗死占比不足3%。

2、右心室梗死相对少见：右心室壁薄、耗氧量低，且可在收缩期和舒张期同时接受冠状动脉血流，因此对缺血耐受性较强。右心室梗死多与下壁心肌梗死合并出现，单纯右心室梗死罕见。

3、心电图定位可区分左右：心电图导联可初步判断梗死区域。V1至V4导联出现ST段抬高提示前壁或前间隔梗死，属左心室供血区；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高提示下壁梗死，多由右冠状动脉闭塞引起，可累及右心室；Ⅰ、aVL、V5、V6导联抬高提示侧壁梗死，属左心室侧壁。

临床表现与检查

4、症状不直接指向左右：胸痛、胸闷、大汗、恶心等为心肌梗死共同表现，不能仅凭症状判断梗死位于左心室还是右心室。右心室梗死时可出现低血压、颈静脉怒张、肺部听诊清晰等表现，与左心室梗死所致肺淤血不同。

5、超声心动图可评估：超声心动图能观察室壁运动异常部位，判断梗死累及左心室、右心室或两者。右心室梗死时可见右心室游离壁运动减弱、右心室扩张。

6、冠状动脉造影是判断金标准：造影可直接显示闭塞血管及供血范围，明确梗死相关血管。左前降支闭塞多导致左心室前壁梗死，右冠状动脉闭塞可导致下壁及右心室梗死。

循证依据

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》指出，梗死相关动脉的判断应结合心电图、超声心动图和冠状动脉造影综合评估。该指南由中华医学会心血管病学分会制定，强调再灌注治疗时间窗的重要性。

核心提示

心肌梗死定位取决于闭塞血管所供应的心肌区域，左心室梗死更常见，右心室梗死多合并下壁梗死。出现持续胸痛超过20分钟不缓解，应立即拨打急救电话，争取在120分钟内完成再灌注治疗。

常见问题

否。左心室梗死更常见，但右心室也可发生梗死，多与下壁心肌梗死合并出现，单纯右心室梗死较少见。

否。右心室梗死常合并低血压和缓慢性心律失常，但左心室大面积梗死更易导致心力衰竭和心源性休克，两者均需紧急救治。

能。不同导联对应不同心肌区域，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高提示下壁梗死，可累及右心室；V1至V4导联抬高提示前壁梗死，属左心室。

越早越好。指南建议首次医疗接触后120分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗，以最大限度挽救存活心肌。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019.

[2] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告. 科学出版社.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.