对治疗难以痊愈的褥疮应如何处理

对治疗难以痊愈的褥疮，核心处理原则是重新评估全身与局部因素，在减压、清创、控制感染和营养支持四个环节同步干预。单纯更换敷料无法解决持续受压、血供不足或潜在感染等根本问题，需由专业医护团队制定个体化方案。

褥疮难以愈合的常见原因与处理方向

1、持续受压未解除：褥疮愈合的前提是局部不再承受身体重量。卧床者需每2小时翻身一次，使用交替充气床垫或高规格泡沫敷料减压；坐轮椅者每15至30分钟需改变体位或使用减压坐垫。压力不解除，任何敷料都难以奏效。

2、创面感染或生物膜形成：难以愈合的褥疮常存在耐药菌感染或生物膜。需由医生进行创面培养，根据结果选择抗菌敷料或全身抗感染治疗。自行使用消毒液反复擦拭可能损伤新生组织，反而延迟愈合。

3、坏死组织未彻底清除：黑色结痂或黄色腐肉会阻碍肉芽生长。稳定期可采取自溶清创、酶解清创或保守性锐器清创；存在大量坏死组织合并感染时，需由外科评估是否行手术清创。清创后创面才能进入修复阶段。

4、全身营养与基础病控制不足：低蛋白血症、贫血、糖尿病血糖控制不佳均会显著延缓愈合。临床通常要求血清白蛋白维持在35克每升以上，血红蛋白不低于100克每升，血糖控制达标。营养支持包括足量蛋白质、维生素C、锌等摄入。

5、创面床准备与敷料选择：根据创面渗出、颜色、深度选择敷料。渗液多可用泡沫敷料或负压引流；干燥创面可用水胶体或藻酸盐敷料；存在腔洞时需填塞但不留死腔。敷料更换频率依据渗出量决定，渗出多者每天一次，渗出少者可3至5天一次。

6、手术与辅助治疗：对全层皮肤缺损、深达肌肉或骨面的褥疮，可评估皮瓣移植或肌皮瓣修复。负压伤口治疗、超声清创、电刺激等辅助手段在部分研究中显示可促进肉芽生长，但需在专业机构内实施。

美国国家压疮咨询委员会2019年发布的指南指出，压力性损伤的愈合评估应至少每2周进行一次，若4周内创面面积缩小不足20%至30%，需重新评估治疗方案。这一数据来自该委员会发布的压力性损伤预防与治疗临床实践指南。

日常护理与观察要点

• 保持皮肤清洁干燥，失禁者及时更换护理垫，避免粪便和尿液浸渍创面周围皮肤。
• 观察创面大小、深度、渗液颜色与气味，记录变化，供医护人员判断。
• 避免按摩发红区域，尤其是骨突部位，按摩可能加重深层组织损伤。
• 使用气垫床、翻身枕等辅助器具，但需在医护人员指导下选择，避免使用环形垫圈造成新的压迫。

难以愈合的褥疮需要从减压、抗感染、清创、营养和基础病控制多方面同时推进，单靠换药无法解决根本问题，应尽早由专业团队介入评估。

常见问题

否。是否手术取决于创面深度、感染程度和全身状况。浅表创面通过减压、清创和敷料管理可能逐步愈合；深达肌肉或骨面、合并大量坏死组织时，才需评估手术修复。

是。臭味常提示厌氧菌感染或大量坏死组织存在。需尽快由医生进行创面评估和培养，必要时清创并选择针对性抗感染治疗，不宜自行处理。

否。气垫床只能分散压力，不能完全替代体位改变。卧床者仍需每2小时翻身一次，坐轮椅者每15至30分钟改变体位，否则骨突部位仍可能持续受压。

是。蛋白质是肉芽组织和胶原合成的基础，低蛋白血症会明显延缓创面修复。需在医生或营养师指导下增加优质蛋白摄入，必要时进行肠内或肠外营养支持。

否。频繁使用刺激性消毒液可能损伤新生肉芽组织，延迟愈合。创面清洁应遵医嘱选择生理盐水或适宜清洗液，抗菌敷料和清创方式需由专业人员决定。

参考资料

[1] 美国国家压疮咨询委员会. 压力性损伤预防与治疗临床实践指南. 2019.

[2] 中华医学会烧伤外科学分会. 压力性损伤创面治疗专家共识. 中华烧伤杂志.

[3] 国家卫生健康委员会. 卧床患者压力性损伤护理指导规范.

[4] 李小寒, 尚少梅. 基础护理学. 人民卫生出版社.