肺腺癌晚期如何进行免疫治疗

肺腺癌晚期免疫治疗需依据肿瘤组织程序性死亡配体1表达水平、驱动基因突变状态及体力状况评分分层选择，程序性死亡配体1高表达且无驱动基因突变者，可考虑免疫单药治疗。

分层依据

1、程序性死亡配体1表达水平：肿瘤细胞程序性死亡配体1表达≥50%且无表皮生长因子受体突变或间变性淋巴瘤激酶融合等驱动基因阳性时，可考虑免疫检查点抑制剂单药治疗；表达1%至49%者，通常采用免疫联合化疗；表达＜1%者，以化疗联合免疫或单纯化疗为主。

2、驱动基因状态：存在表皮生长因子受体突变、间变性淋巴瘤激酶融合、ROS1融合等驱动基因阳性者，优先使用相应靶向药物，免疫单药疗效有限，且部分患者免疫治疗后可能出现严重不良反应。

3、体力状况评分：美国东部肿瘤协作组体力状况评分0至1分者，可耐受免疫联合治疗；评分≥2分者，需由肿瘤科医师评估获益与风险后决定是否采用免疫治疗。

4、治疗线数：一线治疗根据上述分层选择免疫单药或免疫联合化疗；二线及后线治疗，若既往未使用免疫检查点抑制剂，可考虑免疫单药，具体方案依据既往治疗及耐受情况决定。

疗效评估与监测

免疫治疗起效时间常晚于化疗，部分患者可能在治疗后8至12周才出现影像学改变。临床采用实体瘤疗效评价标准1.1版进行评效，通常在每2至3个周期后复查计算机断层扫描。若出现假性进展，即影像学显示病灶增大但患者体力状况改善，需结合活检或继续治疗后再评估。免疫相关不良反应可累及皮肤、结肠、肝脏、肺、甲状腺等，常见表现为皮疹、腹泻、转氨酶升高、咳嗽、乏力。根据美国临床肿瘤学会2021年发布的免疫相关不良反应管理指南，1级不良反应通常继续免疫治疗并对症处理，2级需暂停免疫治疗并使用糖皮质激素，3至4级需永久停用免疫治疗并住院处理。

循证依据

一项发表于《新英格兰医学杂志》2016年的Ⅲ期临床试验显示，在程序性死亡配体1表达≥50%的晚期非小细胞肺癌患者中，帕博利珠单抗单药一线治疗的中位无进展生存期为10.3个月，化疗组为6.0个月；中位总生存期分别为30.0个月和14.2个月。该研究纳入的肺腺癌患者占多数，为免疫单药一线治疗提供了依据。中国临床肿瘤学会2023年发布的非小细胞肺癌诊疗指南推荐，程序性死亡配体1表达≥50%且无驱动基因突变的晚期肺腺癌，可选用免疫检查点抑制剂单药一线治疗。

注意事项

免疫治疗前需完善程序性死亡配体1检测、驱动基因检测、甲状腺功能、肝肾功能、心肌酶谱及垂体功能评估。治疗期间每周期复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能，每2至3周期复查影像学。出现新发咳嗽、气促、腹泻、皮疹或乏力加重时，需及时就诊排除免疫相关不良反应。合并自身免疫性疾病、间质性肺病、器官移植史者，免疫治疗风险升高，需由多学科团队讨论决定。

常见问题

是。程序性死亡配体1表达水平决定免疫单药或联合化疗的选择，检测结果直接影响治疗方案制定，未经检测者不建议盲目使用免疫单药。

否。表皮生长因子受体突变阳性者优先使用靶向药物，免疫单药疗效有限，且免疫联合靶向药物可能增加严重不良反应风险。

免疫治疗起效时间常晚于化疗，部分患者可能在治疗后8至12周才出现影像学改变，需按计划复查评估，不宜过早判断无效。

视皮疹分级而定。1级皮疹通常继续免疫治疗并对症处理；2级需暂停免疫治疗并使用糖皮质激素；3至4级需永久停用并住院处理。

需由肿瘤科医师评估。美国东部肿瘤协作组体力状况评分≥2分者，需综合评估获益与风险后决定是否采用免疫治疗，不可自行决定。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 非小细胞肺癌诊疗指南. 2023.

[2] 美国临床肿瘤学会. 免疫相关不良反应管理指南. 2021.

[3] Reck M, et al. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine. 2016.