高级别的尿路上皮癌能否接受肾造瘘手术

高级别尿路上皮癌患者能否接受肾造瘘手术，取决于梗阻部位、肾功能状态、肿瘤分期及治疗目标，并非由病理级别单独决定。当肿瘤压迫或浸润导致输尿管梗阻并引发肾积水、肾功能损伤时，肾造瘘可作为解除梗阻的姑息手段。

决定是否实施肾造瘘的4个核心因素

1、梗阻位置与范围：输尿管或肾盂出口被肿瘤压迫、浸润造成尿液排出受阻，且逆行输尿管支架置入失败或无法置入时，经皮肾造瘘是可选路径。若梗阻位于膀胱出口或尿道，优先考虑留置导尿或耻骨上膀胱造瘘。

2、肾功能损伤程度：血肌酐持续升高、出现梗阻性肾病、单侧或双侧肾积水进行性加重，且评估后认为解除梗阻能改善肾功能或为后续全身治疗创造条件，可考虑肾造瘘。血清肌酐超过正常上限且影像学证实梗阻者，需由泌尿外科与肿瘤内科共同评估。

3、肿瘤分期与治疗目标：局限性高级别尿路上皮癌计划行根治性手术前，若需保护肾功能以完成新辅助化疗，可短期造瘘；转移性病变以姑息减症为目标时，造瘘用于缓解疼痛、控制感染或改善生活质量。

4、患者整体状况与预期生存：凝血功能严重异常、广泛腹膜转移致穿刺路径受限、预期生存期极短且无法耐受操作者，通常不推荐。美国国家综合癌症网络2024年发布的尿路上皮癌临床实践指南指出，上尿路尿路上皮癌伴梗阻时，输尿管支架或经皮肾造瘘均可作为引流选择，需结合肿瘤位置与患者意愿个体化决策。

肾造瘘在高级别尿路上皮癌中的2类应用场景

• 术前肾功能保护：根治性肾输尿管切除术前，若对侧肾功能储备不足，暂时性造瘘可争取手术窗口。
• 姑息性引流：无法手术的晚期患者，造瘘可减轻肾盂内压力，降低感染性休克风险，但需每4至8周更换造瘘管，并监测堵管、出血、尿路感染等并发症。

需要警惕的3种情况

• 造瘘后仍持续血尿或反复感染，提示肿瘤进展或造瘘管刺激。
• 单侧造瘘后肾功能无改善，需评估对侧肾脏是否已受累。
• 造瘘作为唯一治疗手段而未联合全身治疗，可能无法延长生存。

高级别尿路上皮癌合并梗阻时，肾造瘘属对症处理，是否实施需综合梗阻可解除性、肾功能可恢复性及肿瘤治疗计划，由多学科团队判断。

常见问题

否。肾造瘘主要解除梗阻、改善肾功能或缓解症状，本身不直接延长生存期，生存获益取决于后续抗肿瘤治疗是否有效。

否。需评估输尿管支架能否置入、肾功能损伤是否可逆及患者意愿，部分患者可选择输尿管支架或仅对症支持。

是。解除梗阻后肾功能改善，部分患者可恢复至可接受化疗的水平，但需由肿瘤内科评估具体方案与剂量。

是需立即就医。发热可能提示造瘘管相关尿路感染或脓毒症，应尽快由泌尿外科评估并处理。

参考资料

[1] 美国国家综合癌症网络. 尿路上皮癌临床实践指南. 2024

[2] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南. 人民卫生出版社

[3] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 人民卫生出版社

[4] 国家卫生健康委员会. 膀胱癌诊疗指南. 2022