不稳定心绞痛的治疗原则有哪些

不稳定心绞痛的治疗原则是尽快稳定斑块、缓解心肌缺血、预防进展为急性心肌梗死。核心策略包括抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、控制症状及血运重建评估，需根据危险分层决定具体方案。

1、危险分层：所有疑似不稳定心绞痛者需在就诊10分钟内完成12导联心电图，并检测高敏肌钙蛋白。根据GRACE评分，评分大于140分者属于高危，需在24小时内行冠状动脉造影；评分低于109分者属低危，可择期评估。

2、抗血小板治疗：阿司匹林负荷剂量150至300毫克嚼服，随后每日75至100毫克长期维持。若不能耐受或存在禁忌，可选用P2Y12受体抑制剂。双联抗血小板疗程通常为12个月，具体时长依据出血风险调整。

3、抗凝治疗：低分子肝素按体重每12小时皮下注射，或普通肝素静脉泵入，维持活化部分凝血活酶时间在正常值的1.5至2.5倍。磺达肝癸钠可用于出血风险较高者，但肌酐清除率低于20毫升每分钟时禁用。

4、调脂稳定斑块：无论基线低密度脂蛋白胆固醇水平如何，均应尽早启动他汀类药物，目标值为低于1.8毫摩尔每升。若未达标，可联合依折麦布。他汀不耐受者换用前需评估肝功能与肌酸激酶。

5、抗心肌缺血：硝酸酯类药物舌下含服用于急性发作，β受体阻滞剂将心率控制在50至60次每分。钙通道阻滞剂用于β受体阻滞剂禁忌或变异型心绞痛。若药物无法控制，需考虑主动脉内球囊反搏。

6、血运重建：对高危患者，冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗可改善预后。根据2023年欧洲心脏病学会指南，左主干狭窄大于50%或前降支近段狭窄大于70%者，血运重建可降低死亡率。一项纳入3582例患者的荟萃分析显示，早期侵入策略使主要心血管事件相对风险下降34%（来源：欧洲心脏病学会年会，2023年）。

病情稳定者每日需监测心绞痛发作频率与持续时间；调整抗凝或抗血小板药物期间，需增加至每日三次评估出血征象。若出现静息性胸痛超过20分钟，应立即就医。

常见问题

是。不稳定心绞痛属于急性冠脉综合征，需住院监护，评估心肌梗死风险并接受抗凝、抗血小板治疗。

部分患者可控制症状，但无法改变斑块破裂风险。高危者需血运重建，药物仅作为基础治疗。

否。稳定心绞痛以控制诱因和长期管理为主；不稳定心绞痛需紧急抗栓、危险分层及血运重建评估。

是。无论血脂水平，均需长期服用他汀，目标低密度脂蛋白胆固醇低于1.8毫摩尔每升，以稳定斑块。

否。若连续含服3片硝酸甘油间隔5分钟仍不缓解，需立即就医，不可自行加量或反复用药。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2023.

[2] 欧洲心脏病学会. 急性冠脉综合征管理指南. 欧洲心脏杂志, 2023.

[3] 国家卫生健康委员会. 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范. 2022.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社, 2021.