继发性纵隔感染的病因是什么

继发性纵隔感染是指由纵隔邻近结构或远处病灶扩散引起的纵隔结缔组织炎症，其病因以食管穿孔或吻合口瘘最为常见，其次为颈部感染下行扩散、心脏大血管手术后感染及肺部感染直接蔓延。

主要病因分类

1、食管源性：食管穿孔、食管癌术后吻合口瘘、食管异物刺穿及医源性食管损伤是继发性纵隔感染最常见的来源，食管腔内细菌及消化液渗入纵隔后可迅速引发化脓性炎症。

2、颈部源性：口咽部感染、扁桃体周围脓肿、牙源性感染及颈部深筋膜间隙感染可沿颈筋膜间隙下行进入纵隔，形成下行性坏死性纵隔炎。

3、心脏大血管术后：胸骨正中切开术后纵隔炎发生率约为1%至3%，其中冠状动脉旁路移植术后纵隔炎发生率在1%至4%之间，病原菌以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。

4、肺部源性：重症肺炎、肺脓肿、脓胸及支气管胸膜瘘可直接侵蚀纵隔胸膜，使感染蔓延至纵隔。

5、邻近结构感染：纵隔淋巴结结核、胸椎骨髓炎、胸骨骨髓炎及膈下脓肿向上扩散亦可累及纵隔。

6、外伤性：胸部穿透伤、钝性伤致气管支气管断裂或食管破裂，可将外界细菌带入纵隔。

病原学特征

继发性纵隔感染的病原谱与感染来源密切相关。食管穿孔者以革兰阴性杆菌、厌氧菌及链球菌混合感染为主；心脏术后纵隔炎以革兰阳性球菌多见。据《中国胸心血管外科临床杂志》2021年刊载的多中心回顾性研究，心脏术后纵隔感染患者中金黄色葡萄球菌检出率约为38.6%，凝固酶阴性葡萄球菌约为24.1%，革兰阴性杆菌约为21.3%。及时明确病原学对后续治疗方向具有决定性意义。

高危因素

• 糖尿病血糖控制不佳者
• 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者
• 营养不良及低蛋白血症者
• 术后胸骨固定不稳定者
• 食管穿孔至确诊时间超过24小时者

临床提示

继发性纵隔感染病情进展快，病死率可达20%至40%。早期识别病因并明确感染来源是改善预后的关键环节。存在食管操作史、颈部感染或心脏手术后出现持续发热、胸骨后疼痛及纵隔气肿者，需高度警惕本病。

常见问题

是食管穿孔或食管术后吻合口瘘。食管内容物渗入纵隔后可引起严重化脓性炎症，是临床最常见的感染来源。

会。牙源性感染可沿颈部深筋膜间隙下行扩散至纵隔，形成下行性坏死性纵隔炎，属于继发性纵隔感染的一种类型。

不高，但需重视。胸骨正中切开术后纵隔炎发生率约为1%至3%，冠状动脉旁路移植术后约为1%至4%。

食管来源者以革兰阴性杆菌、厌氧菌及链球菌混合感染为主；心脏术后以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见。

参考资料

[1] 中华医学会胸心血管外科学分会. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021

[2] 中华医学会重症医学分会. 中国重症医学指南, 2020

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学. 人民卫生出版社, 2018

[4] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 人民卫生出版社, 2020