急性心肌梗死的鉴别诊断

急性心肌梗死的鉴别诊断核心在于快速排除其他可导致急性胸痛或心电图异常的疾病，肌钙蛋白与心电图动态演变是区分的关键依据。急性心肌梗死需与主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、气胸及食管源性胸痛等疾病鉴别，误判可能延误救治。

1、主动脉夹层：胸痛多为突发撕裂样，可向背部放射，双侧上肢血压差异常超过20毫米汞柱，心电图一般无典型ST段抬高演变，肌钙蛋白升高幅度通常较小。确诊依赖主动脉计算机断层血管成像。

2、肺栓塞：表现为突发呼吸困难、胸痛及低氧血症，心电图可见窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ征或右束支传导阻滞，肌钙蛋白可轻度升高，与心肌梗死重叠。确诊依赖肺动脉计算机断层血管成像。

3、急性心包炎：胸痛常随体位改变，前倾坐位减轻，心电图呈广泛导联ST段凹面向上抬高，无病理性Q波，肌钙蛋白正常或轻度升高。超声心动图可协助判断心包积液。

4、气胸：突发一侧胸痛伴呼吸困难，患侧呼吸音减弱，心电图可因纵隔移位出现非特异性改变，肌钙蛋白正常。胸部X线或计算机断层扫描可明确诊断。

5、食管源性胸痛：胸痛常与进食相关，可伴反酸、烧心，心电图无动态演变，肌钙蛋白正常。质子泵抑制剂试验性治疗有助于判断，但需先排除心源性因素。

6、其他：包括急性主动脉瓣狭窄、应激性心肌病、心肌炎等。心肌炎多见于青年，常有前驱感染史，心电图改变弥漫，肌钙蛋白升高但冠状动脉造影正常。

中国急性心肌梗死注册研究显示，2001年至2011年间，我国急性心肌梗死患者住院死亡率约为10%，其中相当比例患者入院时被误诊为其他疾病。该数据来源于中国医学科学院阜外医院牵头的研究，发表于《柳叶刀》2015年。

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》指出，对疑似急性心肌梗死患者，应在首次医疗接触后10分钟内完成18导联心电图，并在20分钟内完成肌钙蛋白检测。该指南由中华医学会心血管病学分会制定。

急性心肌梗死鉴别诊断需结合病史、体征、心电图动态变化及心肌损伤标志物综合判断，单一指标不足以排除或确诊。对高危胸痛患者，应优先按急性冠脉综合征流程处理，避免因鉴别耗时延误再灌注治疗。

常见问题

是。主动脉夹层胸痛多为撕裂样，可伴双侧血压差异常，心电图无典型ST段抬高演变，肌钙蛋白升高幅度通常较小，确诊依赖主动脉计算机断层血管成像。

是。肺栓塞可出现胸痛、呼吸困难及肌钙蛋白轻度升高，心电图可见右心负荷表现，与心肌梗死重叠，确诊需行肺动脉计算机断层血管成像。

急性心包炎心电图呈广泛导联ST段凹面向上抬高，无病理性Q波，肌钙蛋白正常或轻度升高；心肌梗死ST段抬高多呈区域性，伴对应导联镜像改变。

否。肌钙蛋白在心肌梗死超早期可尚未升高，需在首次医疗接触后20分钟内检测并动态复查，结合心电图演变综合判断。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019.

[2] 中国急性心肌梗死注册研究. 柳叶刀, 2015.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 胸痛中心建设与管理指导原则.