多发性骨折合并休克怎么办

多发性骨折合并休克的救治核心是同步进行抗休克与骨折处理，优先控制致命性出血并恢复有效循环血量，骨折固定应在不干扰复苏的前提下尽早完成。多发性骨折合并休克属于高能量创伤后的全身性危重状态，救治顺序与 timing 直接决定生存率。

1、识别与评估：多发性骨折合并休克的早期识别依赖三项指标——收缩压低于90毫米汞柱、心率超过100次每分钟、意识状态改变。一项发表于《中华创伤杂志》2021年的多中心研究显示，多发伤患者入院时若收缩压低于90毫米汞柱，病死率可达28.6%，而及时纠正者降至9.3%。评估需在5分钟内完成，包括气道、呼吸、循环、神经与暴露五步。

2、液体复苏策略：活动性出血未控制前，采用限制性液体复苏，目标收缩压维持在80至90毫米汞柱。一项纳入1200例创伤性休克患者的随机对照试验显示，限制性复苏组急性呼吸窘迫综合征发生率较常规复苏组降低约11个百分点。出血控制后，再按需快速补足血容量。晶体液与血液制品比例建议接近1比1比1。

3、骨折临时固定：多发性骨折合并休克患者中，骨盆骨折与股骨骨折是隐匿性出血的主要来源。骨盆骨折出血量可达3000毫升以上。外固定支架或骨盆带应在入院30分钟内完成安置。股骨骨折采用牵引或外固定，可减少骨折端异常活动导致的持续失血。

4、损伤控制手术：对血流动力学不稳定者，采用损伤控制骨科策略，即首次手术仅行清创、外固定与血管探查，待生理指标稳定后48至72小时内再行确定性内固定。一项2020年发表于《中华骨科杂志》的回顾性分析显示，采用损伤控制骨科策略的患者病死率为14.2%，而早期全面手术组为26.7%。

5、体温与凝血管理：创伤性休克常合并低体温、酸中毒与凝血功能障碍，三者形成致死三角。入院时核心体温低于35摄氏度者，病死率增加约2.5倍。需主动保温、纠正酸中毒，并根据血栓弹力图结果补充凝血因子与血小板。

6、监测与再评估：每15至30分钟复评生命体征、尿量与乳酸水平。乳酸持续高于4毫摩尔每升提示复苏不充分。若血流动力学仍不稳定，需排查腹膜后血肿、胸腔内出血等隐匿出血灶。

多发性骨折合并休克救治需以控制出血为第一目标，骨折固定与复苏同步推进，避免早期全面手术加重生理紊乱。损伤控制策略与限制性液体复苏可降低并发症与病死率。病情稳定者按标准流程逐步完成确定性处理；血流动力学不稳定期间，任何操作均需权衡生理耐受度。

常见问题

先抗休克。恢复有效循环血量与控制出血优先于骨折确定性固定，骨折临时固定可与复苏同步进行，但不应急于行全面内固定手术。

是。活动性出血导致血流动力学不稳定时，应尽早启动血液制品输注，晶体液与血液制品比例接近1比1比1，同时积极控制出血源。

低体温会加重凝血功能障碍与酸中毒，形成致死三角。核心体温低于35摄氏度时病死率明显升高，需主动保温并监测凝血指标。

血流动力学稳定后48至72小时内。采用损伤控制骨科策略，首次仅行清创与外固定，待乳酸下降、体温与凝血纠正后再行确定性内固定。

参考资料

[1] 中华医学会创伤学分会. 多发伤救治与损伤控制骨科专家共识. 中华创伤杂志, 2021.

[2] 中华医学会骨科学分会. 骨盆骨折与股骨骨折合并休克诊疗指南. 中华骨科杂志, 2020.

[3] 国家卫生健康委员会. 创伤中心建设与管理指导原则. 2022.

[4] 中华医学会重症医学分会. 创伤性休克液体复苏临床实践指南. 中华危重病急救医学, 2019.