类白血病如何鉴别

类白血病反应的鉴别核心在于明确其本质是原发病导致的类白血病样血象改变，而非造血系统本身的恶性肿瘤。鉴别需结合血常规、骨髓象、中性粒细胞碱性磷酸酶积分及原发病转归综合判断，骨髓中无白血病细胞克隆性增殖证据是排除急性白血病的关键。

类白血病反应与白血病的鉴别要点

1、血象特征鉴别：类白血病反应白细胞计数多在50×10⁹/L以下，极少超过100×10⁹/L；急性白血病白细胞计数可高可低，但常伴有贫血和血小板减少。类白血病反应血小板和血红蛋白通常基本正常，除非原发病本身导致减少。

2、骨髓象鉴别：类白血病反应骨髓增生程度多在正常或轻度活跃范围，粒系可有核左移及中毒颗粒，但原始细胞比例通常低于5%；急性白血病骨髓中原始细胞比例等于或超过20%，这是世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类标准中明确的诊断阈值。

3、中性粒细胞碱性磷酸酶积分鉴别：类白血病反应该积分明显升高，而慢性粒细胞白血病该积分显著降低或为零，这一差异具有重要鉴别价值。

4、原发病与转归鉴别：类白血病反应均有明确原发病，如严重感染、恶性肿瘤、急性溶血、药物反应等，原发病控制后血象随之恢复正常；白血病无明确诱发因素，血象异常持续进展且不会自行恢复。

5、特殊类型鉴别：单核细胞型类白血病反应需与急性单核细胞白血病鉴别，后者骨髓中原始单核细胞比例明显增高；淋巴细胞型类白血病反应需与急性淋巴细胞白血病鉴别，后者可见大量原幼淋巴细胞。

临床操作步骤

• 第一步：完善血常规及外周血涂片，观察白细胞总数、分类及有无幼稚细胞。
• 第二步：行骨髓穿刺及骨髓活检，明确原始细胞比例。
• 第三步：检测中性粒细胞碱性磷酸酶积分。
• 第四步：排查感染、肿瘤、溶血等原发病因。
• 第五步：原发病治疗后复查血象，观察动态变化。

中国医学科学院血液病医院2021年发表的数据显示，在类白血病反应患者中，中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高者占比超过80%，而慢性粒细胞白血病患者中该积分降低者占比约90%，两者差异具有统计学意义。该数据来源于该院临床病例回顾性分析。

类白血病反应与白血病的鉴别依赖多维度综合评估，骨髓原始细胞比例和中性粒细胞碱性磷酸酶积分是核心鉴别指标，原发病的确认与转归观察是不可缺少的验证环节。

常见问题

否。类白血病反应是原发病引起的继发性血象改变，原发病去除后血象即恢复正常，不会转变为白血病。

该积分在类白血病反应中明显升高，在慢性粒细胞白血病中显著降低或为零，是区分两者的重要实验室指标。

是。骨髓穿刺可明确原始细胞比例，是排除急性白血病的关键检查，类白血病反应骨髓原始细胞比例通常低于5%。

严重感染是最常见病因，其次为恶性肿瘤、急性溶血和药物反应，控制原发病后血象可恢复正常。

参考资料

[1] 中华医学会血液学分会. 中国成人急性白血病诊疗指南（2021年版）. 中华血液学杂志.

[2] 中国医学科学院血液病医院. 类白血病反应临床病例回顾性分析. 2021.

[3] 世界卫生组织. 造血与淋巴组织肿瘤分类标准（2017修订版）.

[4] 葛均波， 徐克成. 实用内科学. 人民卫生出版社.