恶性肾小动脉硬化临床表现

恶性肾小动脉硬化临床表现以血压急剧升高及靶器官急性损伤为核心特征，属于高血压急症范畴，病情进展迅速，需尽早识别并处理。

1、血压表现：血压呈持续性重度升高，舒张压通常超过130毫米汞柱，部分患者收缩压可超过200毫米汞柱，且常规降压措施反应较差。

2、眼底改变：视网膜小动脉呈弥漫性严重痉挛，可见火焰状出血、棉絮状渗出及视乳头水肿，眼底病变程度与血压升高幅度密切相关。

3、肾脏表现：可出现肉眼或镜下血尿、蛋白尿，尿蛋白定量多在1至3克每24小时，部分患者出现少尿或无尿，血肌酐在数日至数周内进行性升高，严重者进入急性肾损伤。

4、神经系统表现：头痛、头晕、视物模糊较为常见，部分患者出现意识障碍、抽搐甚至昏迷，提示高血压脑病可能。

5、心血管表现：可发生急性左心衰竭，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，听诊双肺布满湿性啰音。

6、血液系统表现：微血管病性溶血性贫血可出现，外周血涂片可见破碎红细胞，血小板计数下降，乳酸脱氢酶升高。

7、流行病学与证据：据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，高血压急症中约1%至2%的患者可累及肾脏，恶性肾小动脉硬化是其中重要类型。另据中国肾脏疾病年度科学报告（2020年）数据，高血压肾损害在住院慢性肾脏病患者病因构成中约占10%至15%，恶性肾小动脉硬化虽占比不高，但病情凶险。

8、诊断线索：短期内血压急剧升高伴肾功能快速恶化、眼底Ⅲ级或Ⅳ级病变、溶血性贫血三者同时出现，高度提示恶性肾小动脉硬化。

9、鉴别方向：需与急进性肾小球肾炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等疾病鉴别，肾活检有助于明确诊断。

该病本质为血压急剧升高导致肾小动脉纤维素样坏死及内膜增生，肾功能损害与血压水平及持续时间呈正相关。血压控制后肾功能可能部分恢复，但部分患者遗留永久性肾功能减退。

常见问题

不一定。多数患者可见镜下血尿，但部分患者尿检仅表现为蛋白尿，血尿并非诊断必备条件。

舒张压通常超过130毫米汞柱，收缩压可超过200毫米汞柱，且常伴眼底及肾脏急性损伤表现。

是。肾活检可显示小动脉纤维素样坏死及内膜增生，是明确诊断的重要依据，但需结合临床综合判断。

是。部分患者因微血管病性溶血出现贫血，外周血涂片可见破碎红细胞，血小板亦可下降。

否。高血压肾损害多为良性肾小动脉硬化，病程缓慢；恶性肾小动脉硬化属急症，进展迅速，需紧急处理。

参考资料

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志, 2019.

[2] 中国肾脏疾病年度科学报告编写组. 中国肾脏疾病年度科学报告（2020年）. 中华肾脏病杂志, 2021.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.