冠心病的分类

冠心病主要分为慢性冠脉综合征与急性冠脉综合征两大类，前者涵盖稳定性心绞痛、缺血性心肌病及隐匿性冠心病，后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

冠心病按病理生理与临床特征可分为以下5类：

1、隐匿性冠心病：冠状动脉存在粥样硬化性狭窄，但日常活动无明显心肌缺血症状，常在体检时通过心电图或冠脉影像学检查发现。此类患者心肌缺血发作常呈无症状性，但长期预后与有症状者相近。据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，中国冠心病患者中约20%至30%属于此类无症状类型。

2、稳定性心绞痛：胸骨后压榨性疼痛多在体力活动或情绪激动时诱发，持续3至5分钟，休息或含服硝酸酯类药物后1至3分钟内缓解。发作频率、诱因强度及持续时间在数周内保持稳定。冠状动脉造影常显示至少一支主要血管管腔直径狭窄超过70%。

3、不稳定型心绞痛：静息状态下或轻微活动即可诱发胸痛，发作持续时间可超过20分钟，硝酸酯类药物缓解效果下降。该类型属于急性冠脉综合征范畴，提示斑块破裂伴血栓形成但未完全阻塞血管。中华医学会心血管病学分会2019年发布的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》指出，不稳定型心绞痛患者30天内发生心肌梗死或死亡的风险约为5%至10%。

4、非ST段抬高型心肌梗死：胸痛持续超过20分钟，心电图表现为ST段压低或T波倒置，无ST段抬高。心肌损伤标志物如高敏肌钙蛋白显著升高。冠状动脉内血栓多为白色血栓，未造成血管完全闭塞。该类型占急性心肌梗死总数的约30%至40%。

5、ST段抬高型心肌梗死：胸痛剧烈且持续超过30分钟，心电图出现相邻两个及以上导联ST段弓背向上抬高。冠状动脉多为红色血栓完全闭塞。据国家心血管病中心2021年发布的数据，ST段抬高型心肌梗死患者若在发病12小时内接受直接经皮冠状动脉介入治疗，住院死亡率可降至3%以下。

分型对治疗策略的影响

• 隐匿性冠心病与稳定性心绞痛以控制危险因素、抗血小板及调脂治疗为主，必要时行血运重建。
• 不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死需根据危险分层决定介入时机，高危者应在2小时内行冠状动脉造影。
• ST段抬高型心肌梗死需在最短时间内开通梗死相关血管，首选直接经皮冠状动脉介入治疗。

冠心病分型直接决定治疗路径与紧急程度，急性冠脉综合征需立即就医评估，慢性冠脉综合征应长期规范管理危险因素。

常见问题

ST段抬高型心肌梗死最危险。该类型冠状动脉完全闭塞，心肌持续缺血坏死，若不及时开通血管，可导致心力衰竭或猝死。

是，需要治疗。虽无胸痛症状，但心肌缺血持续存在，应控制血压、血糖、血脂，并遵医嘱使用抗血小板及调脂药物。

是，可能突然转变。稳定性心绞痛患者若胸痛发作频率增加、持续时间延长或静息时发作，提示进展为不稳定型心绞痛，需立即就医。

主要依据心肌损伤标志物。高敏肌钙蛋白升高者为非ST段抬高型心肌梗死，正常者为不稳定型心绞痛，两者均属急性冠脉综合征。

分型决定随访频率与治疗强度。慢性冠脉综合征每3至6个月复查，急性冠脉综合征出院后1个月内需复诊，并严格坚持二级预防用药。

参考资料

[1] 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2022. 北京：科学出版社，2023.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）. 中华心血管病杂志，2019，47（4）：265-275.

[3] 国家心血管病中心. 中国心血管病报告2021. 北京：中国大百科全书出版社，2022.

[4] 葛均波，徐永健. 内科学（第9版）. 北京：人民卫生出版社，2018.