脑梗塞怎么鉴别

脑梗塞的鉴别核心在于急性起病、局灶性神经功能缺损、影像学证实责任病灶，并排除脑出血、短暂性脑缺血发作、颅内占位及其他代谢性病因。发病4.5小时内静脉溶栓决策依赖头颅计算机断层扫描排除出血，这是与脑出血鉴别的关键步骤。

与脑出血的鉴别：两者均可突发偏瘫、失语、意识障碍，单凭症状难以区分。头颅计算机断层扫描在脑出血发病后即刻可见高密度病灶，而脑梗塞早期计算机断层扫描多无异常或仅见早期缺血征象。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018指出，平扫计算机断层扫描是急诊首选的鉴别手段，敏感度在发病6小时内对脑出血接近100%。

与短暂性脑缺血发作的鉴别：短暂性脑缺血发作神经功能缺损通常在24小时内完全恢复，影像学无责任病灶。若症状持续超过24小时或弥散加权成像显示急性梗死灶，则归为脑梗塞。两者本质区别在于组织是否发生不可逆损伤，而非症状轻重。

与颅内占位性病变的鉴别：肿瘤、脓肿、硬膜下血肿可缓慢起病，也可因出血或水肿急性加重。此类病变常伴头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现，影像学可见占位效应及周围水肿带，与脑梗塞的血管分布性病灶形态不同。

与代谢性脑病的鉴别：低血糖、肝性脑病、尿毒症脑病多表现为对称性、弥漫性意识障碍，局灶体征少见。低血糖可模拟偏瘫，但血糖纠正后症状迅速缓解。血糖检测应纳入急诊常规，中国2型糖尿病防治指南2020强调低血糖是意识障碍鉴别中必须先排除的可逆因素。

与癫痫后瘫痪的鉴别：癫痫发作后Todd麻痹可遗留单侧肢体无力，易误判为脑梗塞。其特点为无力肢体与发作起源灶一致，多在数小时至24小时内恢复，影像学无急性梗死灶，脑电图可见相应痫样放电。

与偏头痛性脑梗死的鉴别：偏头痛先兆可伴发神经功能缺损，但典型先兆历时5至60分钟，且完全可逆。若缺损持续超过60分钟且影像学证实梗死，需考虑偏头痛性脑梗死，属于少见类型，诊断需结合病史与影像。

与多发性硬化的鉴别：多发性硬化急性发作可表现为肢体无力、感觉异常，但多见于青壮年，症状常在数天内达高峰，脑脊液寡克隆带阳性，磁共振可见侧脑室旁多发脱髓鞘病灶，与脑梗塞的血管分布不一致。

发病4.5小时内完成计算机断层扫描并排除出血，是决定能否静脉溶栓的前提。血糖、电解质、血常规、凝血功能应同步检测。脑梗塞鉴别依赖病史、体征与影像三者结合，任何单一维度均不足以确诊。疑似病例应尽快转运至具备卒中救治能力的医疗机构。

常见问题

否。两者均可突发偏瘫、失语、意识障碍，症状高度重叠，必须依靠头颅计算机断层扫描鉴别，不能仅凭临床表现区分。

会。短暂性脑缺血发作是脑梗塞的高危预警，约10%至15%在3个月内发生脑梗塞，需尽快评估并启动二级预防。

是。低血糖可导致偏瘫、意识模糊等局灶体征，与脑梗塞相似，但血糖纠正后症状迅速缓解，急诊需先检测血糖排除。

头颅计算机断层扫描是首选，可排除脑出血；弥散加权成像可确认急性梗死；血糖、凝血功能、电解质应同步检测以排除代谢性病因。

癫痫后Todd麻痹多在数小时至24小时内恢复，影像学无急性梗死灶，脑电图可见痫样放电；脑梗塞病灶在弥散加权成像上持续存在。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2020. 中华糖尿病杂志, 2021.

[3] 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南2019. 中华神经科杂志, 2019.

[4] 贾建平, 陈生弟. 神经病学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.