代谢性酸中毒的病因

代谢性酸中毒的病因可分为高阴离子间隙型与正常阴离子间隙型两大类，前者主要由乳酸、酮体、硫酸、磷酸及外源性酸性物质蓄积引起，后者多因碳酸氢盐经肾脏或消化道丢失所致。

高阴离子间隙型病因

1、乳酸酸中毒：组织灌注不足、严重感染、癫痫持续状态或某些药物影响线粒体功能时，乳酸生成增多或清除减少。美国重症医学会与欧洲重症医学会联合发布的脓毒症管理指南指出，脓毒症休克患者中乳酸水平升高与组织低灌注密切相关。

2、酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒因胰岛素绝对或相对不足，脂肪分解加速产生大量β-羟丁酸和乙酰乙酸。酒精性酮症酸中毒则与长期酗酒、饥饿及呕吐有关。一项纳入2015年至2020年某三甲医院内分泌科住院患者的回顾性分析显示，糖尿病酮症酸中毒占该科代谢性酸中毒住院病例的42.7%。

3、肾功能衰竭：急性肾损伤或慢性肾脏病进展至晚期，肾小球滤过率显著下降，硫酸、磷酸、尿酸等酸性代谢产物无法充分排出，阴离子间隙增大。当肾小球滤过率低于每分钟15毫升时，代谢性酸中毒发生率明显上升。

4、外源性酸性物质：水杨酸类药物过量、甲醇中毒、乙二醇中毒等均可导致高阴离子间隙型代谢性酸中毒。甲醇在体内代谢为甲酸，乙二醇代谢为乙醇酸和草酸，均属高毒性酸性产物。

正常阴离子间隙型病因

1、消化道碳酸氢盐丢失：严重腹泻、肠瘘、回肠造口术后，富含碳酸氢盐的肠液大量丢失，血氯代偿性升高，形成高氯性代谢性酸中毒。

2、肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍或近端肾小管碳酸氢盐重吸收减少，导致碳酸氢盐经尿液丢失。Ⅰ型为远端型，Ⅳ型与醛固酮缺乏或抵抗相关。

3、碳酸酐酶抑制剂使用：乙酰唑胺等药物抑制近端肾小管碳酸氢盐重吸收，长期使用可诱发正常阴离子间隙型代谢性酸中毒。

4、输尿管乙状结肠吻合术后：尿液经肠道排出时，肠黏膜吸收氯离子并分泌碳酸氢盐，引起高氯性代谢性酸中毒。

混合型病因

临床可见高阴离子间隙与正常阴离子间隙并存的情况，如糖尿病酮症酸中毒合并严重呕吐，或肾功能衰竭合并腹泻。此时单纯依据阴离子间隙判断病因可能不准确，需结合血氯、血钾、尿阴离子间隙及血气分析综合评估。血pH低于7.35、碳酸氢根低于22毫摩尔每升时，可判定为代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒病因鉴别需结合病史、血气分析、电解质及尿阴离子间隙综合判断，高阴离子间隙型与正常阴离子间隙型的处理方向不同。

常见问题

是高阴离子间隙型中的乳酸酸中毒和酮症酸中毒。乳酸酸中毒多见于组织灌注不足和严重感染，酮症酸中毒多见于糖尿病控制不良或长期酗酒。

是。严重腹泻时富含碳酸氢盐的肠液大量丢失，血氯代偿性升高，形成正常阴离子间隙型代谢性酸中毒，需及时补液并纠正电解质紊乱。

是。肾脏排出硫酸、磷酸等酸性代谢产物的能力下降，当肾小球滤过率低于每分钟15毫升时，酸性物质蓄积，阴离子间隙增大，形成代谢性酸中毒。

高阴离子间隙型提示酸性物质内源性或外源性增多，正常阴离子间隙型提示碳酸氢盐丢失。分型指导病因排查方向，两者处理原则不同。

参考资料

[1] 葛均波，徐永健，王辰. 内科学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 万学红，卢雪峰. 诊断学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[3] 中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病评估与管理临床实践指南. 2023.

[4] 中华医学会内分泌学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志，2021.

[5] 中国医师协会急诊医师分会. 急诊代谢性酸中毒诊断与治疗专家共识. 中华急诊医学杂志，2019.