不发生心绞痛，说明血管通畅了吗

不说明。心绞痛是心肌缺血达到一定阈值后的临床表现，但冠状动脉粥样硬化性心脏病存在“无症状性心肌缺血”这一类型。冠状动脉管腔狭窄程度低于约70%时，静息状态下心肌供血可能仍可维持，患者不会出现心绞痛；部分糖尿病患者因自主神经病变，痛觉传入受损，发生心肌缺血时也可无胸痛表现。

1、冠状动脉狭窄程度与症状并非线性对应：冠状动脉造影研究提示，当管腔直径狭窄达到50%以上时，运动负荷下才可能出现缺血表现；达到70%以上时，日常活动即可诱发缺血。但狭窄50%以下的斑块若发生破裂并继发血栓形成，可在数分钟内造成血管急性闭塞，此时首次表现可能是急性心肌梗死，而非既往反复发作的心绞痛。2023年《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国心血管病现患人数约3.3亿，其中冠心病患者约1139万，急性心肌梗死发病率仍呈上升趋势，说明相当比例患者的首发事件并非稳定型心绞痛。

2、无症状性心肌缺血在临床中并不少见：部分患者通过动态心电图监测可发现ST段压低等缺血证据，但本人无胸痛、胸闷主诉。此类情况在糖尿病患者、老年人群及长期吸烟人群中更为常见。缺血若持续存在，可逐渐发展为缺血性心肌病，表现为活动后气促、乏力、下肢水肿，而非典型胸痛。

3、症状消失不等于斑块稳定：稳定型心绞痛患者经规范治疗后胸痛可缓解，但动脉粥样硬化斑块本身并未消退。斑块纤维帽变薄、脂质核心增大、斑块内新生血管破裂，均可触发急性血栓事件。判断血管是否通畅，需结合冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影等影像学检查，而非仅凭症状有无。

4、需要警惕的非典型表现：部分患者以牙痛、上腹不适、左肩酸胀、夜间阵发性呼吸困难为主要表现，容易被误认为消化道或骨骼肌肉问题。若这些症状在活动后加重、休息后缓解，应考虑到心肌缺血可能。

5、评估血管状态的操作路径：存在高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等危险因素者，可先接受心电图、超声心动图、运动负荷试验等无创检查；若结果提示中高危，再由心血管内科医师评估是否需行冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影。冠状动脉造影目前仍是判断冠状动脉解剖狭窄程度的参考标准之一，依据《稳定性冠心病诊断与治疗指南》推荐，适用于症状典型且无创检查提示高危，或药物治疗后症状仍控制不佳者。

没有心绞痛发作，不能作为冠状动脉通畅的判断依据。无症状性心肌缺血和斑块急性破裂均可发生在无胸痛人群中，危险因素控制与规范影像评估才是判断血管状态的方式。

常见问题

否。部分患者冠状动脉狭窄达到50%至70%时，静息状态下仍可无胸痛，需通过影像学检查才能明确狭窄程度。

糖尿病可损伤心脏自主神经，使心肌缺血时的痛觉信号传入减弱，因此发生缺血时可能无胸痛，仅表现为乏力或气促。

是。无症状性心肌缺血同样可影响心肌功能，需由心血管内科医师评估缺血负荷与危险因素，并制定相应管理方案。

冠状动脉CT血管成像可无创评估管腔狭窄，冠状动脉造影可更准确显示解剖狭窄程度，具体选择需由心血管内科医师根据病情决定。

参考资料

[1] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2023. 北京: 科学出版社, 2024.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9): 680-694.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中国医师协会心血管内科医师分会. 无症状性心肌缺血诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2020, 48(8): 634-640.