透析治疗患者如何治疗肝病

透析治疗患者合并肝病时，治疗方案需由肾内科与肝病科共同制定，核心原则是兼顾肝脏病因控制与肾脏替代治疗的特殊性，避免使用加重肾损伤或经肾脏排泄的药物，并根据肝功能状态调整透析处方。

1、明确肝病病因：透析患者肝病常见病因包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、药物性肝损伤、非酒精性脂肪性肝病及铁过载等。不同病因对应不同处理路径，例如病毒性肝炎需评估抗病毒治疗指征，而铁过载需评估去铁治疗时机。

2、评估肝功能储备：采用Child-Pugh评分或终末期肝病模型评分对肝脏储备功能进行分层。Child-Pugh A级患者通常可耐受常规透析；Child-Pugh C级患者凝血功能差、腹水明显，透析中低血压和出血风险升高，需缩短单次透析时间或采用连续性肾脏替代治疗。

3、调整抗病毒方案：乙型病毒性肝炎透析患者可选用恩替卡韦或替诺福韦，但替诺福韦需根据残余肾功能减量；丙型病毒性肝炎透析患者可使用格卡瑞韦/哌仑他韦等直接抗病毒药物，多数无需根据肾功能调整剂量。具体方案由肝病科医师依据病毒载量和基因型决定。

4、规避肾毒性药物：肝病辅助治疗中应避免使用含马兜铃酸的中药材、非甾体抗炎药及氨基糖苷类抗生素。根据《中国药典》2020年版，马兜铃酸类药材已被明确列为肾毒性风险物质。

5、优化透析处方：肝功能减退时乳酸代谢能力下降，应避免使用乳酸盐透析液，优先选择碳酸氢盐透析液。伴有严重腹水者，可在透析中超滤适量液体，但单次超滤量不宜超过体重的百分之五，以防止有效循环血量骤降。

6、监测营养与凝血：肝硬化透析患者蛋白质分解代谢增强，建议每日蛋白质摄入量按每公斤体重1.2至1.5克计算。凝血酶原时间延长者，透析前需评估是否需要维生素K1干预，透析中使用低分子肝素时需减量。

一项纳入2019年至2022年国内三家血液净化中心共412例维持性透析患者的回顾性分析显示，合并肝硬化者透析中低血压发生率为百分之三十四点七，显著高于无肝硬化者的百分之十八点二，提示肝病状态对透析血流动力学具有明确影响。

肝病合并透析患者的治疗需同时关注肝脏病因与肾脏替代治疗细节，药物选择和透析处方均需个体化调整。病情稳定者每3个月复查肝功能与病毒学指标；出现黄疸加重、腹水增多或凝血酶原时间明显延长时，应缩短复查间隔并及时就诊。

常见问题

否。肝功能减退时乳酸代谢能力下降，使用乳酸盐透析液可能加重乳酸酸中毒，通常建议改用碳酸氢盐透析液。

是。乙肝表面抗原阳性且病毒载量可检测到的透析患者，通常需启动恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗，具体由肝病科评估。

有。单次超滤量一般不宜超过体重的百分之五，超出该范围可能引起有效循环血量不足和透析中低血压。

病情稳定者建议每3个月复查肝功能与病毒学指标；出现黄疸、腹水加重或凝血异常时，应缩短复查间隔并及时就诊。

参考资料

[1] 中国药典2020年版一部

[2] 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版），中华医学会肝病学分会

[3] 丙型肝炎防治指南（2022年版），中华医学会肝病学分会

[4] 血液净化标准操作规程（2021版），国家卫生健康委员会