脂肪肝病理形态描述

脂肪肝的病理形态以肝细胞胞质内出现脂滴为特征，轻者呈微小脂滴散在分布，重者脂滴融合使肝细胞膨大如气球，细胞核被挤压至边缘。脂滴在冷冻切片经油红O染色呈红色，在石蜡切片HE染色中表现为圆形空泡。

1、大泡性脂肪变：脂滴直径大于肝细胞核，常将细胞核挤向细胞膜一侧，多见于酒精性脂肪肝和代谢相关脂肪性肝病。单个肝细胞内可存在一个或多个大泡，严重时全小叶肝细胞均被累及。

2、小泡性脂肪变：脂滴直径小于肝细胞核，细胞核仍居中央，胞质呈泡沫状。该形态多见于妊娠急性脂肪肝、Reye综合征及部分药物性肝损伤，提示线粒体脂肪酸氧化障碍。

3、混合性脂肪变：同一肝活检标本中同时出现大泡性和小泡性脂滴，常见于代谢相关脂肪性肝病进展期。混合性脂肪变患者肝纤维化分期通常高于单纯大泡性脂肪变者。

4、脂肪变分布：酒精性脂肪肝以小叶中央带即肝腺泡3区最先受累；代谢相关脂肪性肝病则多始于小叶周边带即1区，随病情加重向中央带蔓延。这种分布差异与不同区域肝细胞代谢酶活性及血供氧梯度有关。

5、伴随病理改变：单纯脂肪变时肝小叶结构完整；进展为脂肪性肝炎时，可见肝细胞气球样变、小叶内炎症细胞浸润及窦周纤维化。Mallory-Denk小体出现提示肝细胞骨架损伤，常见于酒精性肝炎。

6、量化分级标准：依据美国国立卫生研究院脂肪肝临床研究网络2010年发布的评分系统，大泡性脂肪变按受累肝细胞比例分为轻度即小于33%、中度即33%至66%、重度即大于66%。该标准被广泛用于非酒精性脂肪性肝炎临床试验的病理评价。

7、影像与病理对应：超声显示肝回声增强呈明亮肝时，病理上脂肪变通常已累及超过30%的肝细胞。磁共振质子密度脂肪分数与病理脂肪变分级呈线性相关，可用于无创定量随访。

8、鉴别要点：糖原贮积病所致肝细胞胞质透明需用过碘酸雪夫染色区分；肝细胞水样变性空泡不含脂质，油红O染色阴性。冷冻切片油红O染色是确认脂滴性质的关键操作。

肝脏穿刺标本应包含至少6个汇管区方能满足病理分级需求。脂肪变累及范围与纤维化程度并非始终平行，临床需结合血清学指标及影像学综合判断。

常见问题

否，不能简单比较严重程度。小泡性脂肪变常提示急性线粒体损伤，起病急；大泡性脂肪变多见于慢性过程。两者临床意义取决于病因和病程。

属于中度。按2010年美国国立卫生研究院脂肪肝临床研究网络标准，受累肝细胞33%至66%为中度，小于33%为轻度，大于66%为重度。

否。超声仅能提示脂肪变存在及大致程度，无法区分大泡性与小泡性，也不能评估炎症和纤维化。肝穿刺仍是病理形态诊断的参考方法。

提示肝细胞骨架损伤，常见于酒精性肝炎和进展期代谢相关脂肪性肝病。该小体由角蛋白聚集形成，与炎症活动和纤维化进展相关。

参考资料

[1] 中华医学会肝病学分会. 非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）. 中华肝脏病杂志， 2018.

[2] 中华医学会病理学分会. 肝脏穿刺活检病理诊断规范. 中华病理学杂志， 2019.

[3] Kleiner DE, et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2005.

[4] 王泰龄， 等. 实用肝脏病理学. 人民卫生出版社， 2013.