如何确诊急性胰腺炎

急性胰腺炎的诊断需同时满足以下三项中的任意两项：急性、持续性中上腹疼痛并向背部放射；血清淀粉酶或脂肪酶高于正常上限3倍；增强CT、磁共振成像或超声显示胰腺炎症特征性改变。仅凭单一指标无法确诊。

诊断的核心依据

1、腹痛特征：急性发作的持续性中上腹剧痛，常向腰背部放射，部分患者弯腰抱膝可稍缓解。疼痛多在饱餐或饮酒后数小时出现，普通止痛措施难以完全缓解。

2、血清酶学：血清淀粉酶在起病后6至12小时开始升高，48小时达峰，3至5天降至正常；血清脂肪酶在起病后4至8小时升高，24小时达峰，持续8至14天。两者高于正常上限3倍具有诊断价值。脂肪酶特异性优于淀粉酶，在酒精性胰腺炎和就诊较晚的患者中更具优势。

3、影像学检查：增强CT是评估胰腺坏死范围的金标准，通常在起病72小时后进行，过早检查可能低估坏死程度。磁共振成像对胆源性胰腺炎和胰周积液显示更清晰。腹部超声主要用于排查胆石症这一常见病因。

4、实验室辅助指标：血常规可见白细胞计数升高，C反应蛋白在起病48至72小时后显著升高，其峰值水平与病情严重程度相关。血钙降低、血糖升高、乳酸脱氢酶升高提示病情较重。

5、病因筛查：入院后需完善肝功能、血脂、血钙、腹部超声等检查。胆源性胰腺炎占我国急性胰腺炎病因的50%以上，高甘油三酯血症性胰腺炎在近年发病率上升。中华医学会消化病学分会发布的《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》指出，胆石症和高甘油三酯血症是我国急性胰腺炎的主要病因。

严重程度分级

根据亚特兰大分类标准修订版，急性胰腺炎分为轻症、中重症和重症三级。轻症无器官功能衰竭及局部并发症，通常在1至2周内恢复。中重症表现为一过性器官功能衰竭（48小时内恢复）或局部并发症。重症为持续性器官功能衰竭超过48小时，病死率显著升高。评估严重程度常用改良CT严重指数和床旁严重程度指数。

需要警惕的情况

血清淀粉酶正常不能排除急性胰腺炎，约20%的患者淀粉酶可不升高，此时脂肪酶更具参考价值。高甘油三酯血症性胰腺炎患者血清淀粉酶升高幅度往往较小。内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎需结合操作史判断。若腹痛剧烈但酶学及影像学均不支持，需考虑消化性溃疡穿孔、肠系膜缺血、腹主动脉瘤等鉴别诊断。

急性胰腺炎确诊依赖腹痛、酶学升高3倍以上及影像学证据三项中满足两项，缺一不可。就诊时需完善脂肪酶、增强CT及病因筛查，以指导后续治疗。

常见问题

不是必须。若腹痛典型且脂肪酶高于正常上限3倍，可确诊，无需CT。但CT用于评估坏死范围和并发症，多在起病72小时后进行。

不能。约20%患者淀粉酶不升高，高甘油三酯血症性胰腺炎尤为常见。此时应检测血清脂肪酶，其敏感性和特异性更高。

不一样。急性胰腺炎依据腹痛、酶学3倍升高、影像学三项中两项。慢性胰腺炎依据影像学钙化、胰管扩张及外分泌功能不全，酶学通常不升高。

需与消化性溃疡穿孔、肠系膜缺血、腹主动脉瘤、胆绞痛、心肌梗死鉴别。鉴别依据包括心电图、心肌酶、腹部CT血管成像及立位腹平片。

参考资料

[1] 中华医学会消化病学分会. 中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）. 中华消化杂志, 2019.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南（2021）. 中华外科杂志, 2021.

[3] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013.

[4] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.