不稳定型心绞痛要怎样鉴别

不稳定型心绞痛需与急性心肌梗死、稳定型心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞及非心源性胸痛鉴别，核心依据是症状特征、心电图动态演变与心肌损伤标志物结果。三者结合可在急诊阶段完成初步分层，避免漏诊高危事件。

1、与急性心肌梗死鉴别：心肌损伤标志物是核心分界。不稳定型心绞痛患者肌钙蛋白通常不升高或仅轻微升高，而急性心肌梗死会出现符合缺血时间的肌钙蛋白动态升高。据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，我国急性心肌梗死患者中约七成以胸痛为首发表现，其中相当比例在早期被误判为不稳定型心绞痛，因此首次心电图正常不能排除心肌梗死，需在2至4小时内复查。

2、与稳定型心绞痛鉴别：稳定型心绞痛多在劳力或情绪激动时发作，持续3至5分钟，休息或含服硝酸酯类药物后缓解，发作频率和诱因在数周内保持稳定。不稳定型心绞痛则表现为静息状态下发作、发作频率增加、持续时间延长超过10分钟，或轻微活动即可诱发，属于急性冠脉综合征范畴，需按急症处理。

3、与主动脉夹层鉴别：主动脉夹层胸痛常为突发撕裂样，可向背部放射，两侧上肢血压差值常超过20毫米汞柱。不稳定型心绞痛疼痛多为压榨性，位于胸骨后，可向左肩及左臂放射。两者均可出现心电图非特异性改变，但主动脉夹层患者心肌损伤标志物通常不升高，确诊依赖主动脉计算机断层血管成像。

4、与肺栓塞鉴别：肺栓塞可表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血，常伴低氧血症和心动过速。不稳定型心绞痛患者血氧饱和度通常正常，除非合并心力衰竭。D-二聚体阴性有助于排除低危肺栓塞，确诊需行肺动脉计算机断层血管成像。

5、与非心源性胸痛鉴别：反流性食管炎、肋软骨炎、焦虑状态均可引起胸痛。反流性食管炎胸痛多与进食相关，平卧时加重；肋软骨炎有局部压痛；焦虑状态胸痛常伴过度换气。此类胸痛心电图无动态缺血改变，心肌损伤标志物阴性。

权威依据方面，中华医学会心血管病学分会发布的《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》明确，不稳定型心绞痛诊断需结合缺血症状、心电图动态改变和心肌损伤标志物，并推荐采用全球急性冠状动脉事件注册评分进行风险分层。该指南同时指出，高敏肌钙蛋白检测可将心肌梗死诊断敏感度提升至90%以上。

不稳定型心绞痛与急性心肌梗死的关键区别在于心肌损伤标志物是否动态升高，与稳定型心绞痛的区别在于发作是否静息、是否加重。胸痛持续超过10分钟不缓解，需立即就医。

常见问题

是心肌损伤标志物是否动态升高。不稳定型心绞痛肌钙蛋白通常不升高或仅轻微升高，急性心肌梗死则出现符合缺血时间的动态升高。

会。稳定型心绞痛在发作频率增加、静息发作或持续时间延长时，可进展为不稳定型心绞痛，属于急性冠脉综合征，需按急症处理。

否。首次心电图正常不能排除，不稳定型心绞痛心电图可无动态改变，需在2至4小时内复查并结合心肌损伤标志物判断。

主动脉夹层多为突发撕裂样胸痛，向背部放射，两侧上肢血压差值常超过20毫米汞柱；不稳定型心绞痛多为压榨性胸骨后痛，向左肩及左臂放射。

需查高敏肌钙蛋白、动态心电图、心脏超声，必要时行冠状动脉造影；疑主动脉夹层或肺栓塞时，分别行主动脉或肺动脉计算机断层血管成像。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志, 2017.

[2] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2022. 中国循环杂志, 2023.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.