糖尿病酸中毒的治疗

糖尿病酮症酸中毒属于内科急症，核心处理为静脉补液联合胰岛素降糖、纠正电解质紊乱并去除诱因，需在医疗机构内完成，延误可危及生命。

疾病本质与识别

1、病理机制：胰岛素绝对或相对缺乏时，脂肪分解加速产生大量酮体，酮体为酸性物质，在体内蓄积引发代谢性酸中毒。

2、诊断标准：血糖通常超过13.9毫摩尔每升，血酮升高，动脉血pH低于7.30，碳酸氢根低于18毫摩尔每升。

3、常见诱因：感染占首位，其次为胰岛素中断、急性心肌梗死、脑血管意外、胰腺炎及部分药物因素。

4、典型表现：多饮多尿加重、恶心呕吐、腹痛、深大呼吸、呼气烂苹果味，严重者出现意识障碍甚至昏迷。

治疗核心环节

1、补液扩容：首选0.9%氯化钠注射液，第一小时输入1000至1500毫升，随后根据血压、心率、尿量调整速度，24小时总量常达4000至6000毫升。

2、胰岛素应用：采用小剂量静脉持续输注，按每小时每公斤体重0.1单位给药，血糖降至13.9毫摩尔每升时改为含糖液体配伍胰岛素。

3、补钾管理：血钾低于5.2毫摩尔每升且有尿时即开始补钾，治疗初期血钾可因胰岛素作用向细胞内转移而骤降，需每2至4小时复查。

4、纠酸原则：仅当动脉血pH低于7.0时考虑谨慎补充碳酸氢钠，过快纠酸可加重脑水肿与低钾。

5、诱因处理：合并感染者依据病原学结果选用抗感染方案，心肌梗死或脑卒中者启动相应专科处理。

监测与转归

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病酮症酸中毒治疗需每1至2小时监测血糖，每2至4小时监测血酮或尿酮、电解质及血气。一项纳入2019年至2021年国内多中心住院患者的回顾性分析显示，规范补液联合小剂量胰岛素方案可使多数患者在24至48小时内酸中毒得到纠正，血糖下降速度以每小时3.9至6.1毫摩尔每升为宜，下降过快增加脑水肿风险。治疗全程需记录出入量，意识状态变化、头痛、心率减慢提示脑水肿可能，需及时调整补液速度。

糖尿病酮症酸中毒的救治依赖补液、胰岛素、补钾与诱因控制四者协同，任何环节缺失均可延长酸中毒纠正时间。患者及家属应识别早期症状并尽快就医，不可自行增减胰岛素或拖延就诊。病情稳定后需由内分泌科评估长期血糖管理方案，预防再次发作。

常见问题

否。该病需静脉补液与持续胰岛素输注，并反复监测电解质和血气，家庭条件无法完成，必须立即前往急诊。

否。血糖每小时下降3.9至6.1毫摩尔每升较为适宜，下降过快可能诱发脑水肿和低血糖，需按方案调整。

是。胰岛素使钾离子向细胞内转移，加之补液稀释，血钾常迅速降低，不及时补充可导致心律失常甚至呼吸肌麻痹。

是。需继续寻找并处理感染、心肌梗死等诱因，同时由内分泌科调整长期降糖方案，否则短期内可能再次发作。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病酮症酸中毒诊疗相关行业规范.