影像学如何诊断肺栓塞

肺栓塞的影像学诊断以计算机断层扫描肺动脉造影为首选，其敏感度和特异度均较高，可直接显示肺动脉内血栓。对于碘对比剂禁忌或肾功能不全者，可选择核素肺通气灌注显像或磁共振肺动脉造影。

主要影像学检查方法

1、计算机断层扫描肺动脉造影：这是目前诊断肺栓塞的首选影像学方法。检查可清晰显示肺动脉主干及各级分支内的充盈缺损，典型表现为血管腔内的低密度充盈缺损，部分病例可见“轨道征”。根据中华医学会放射学分会2021年发布的指南，计算机断层扫描肺动脉造影诊断肺栓塞的敏感度约为83%，特异度约为96%。该检查还可同时评估右心室扩大等间接征象，对危险分层有参考价值。

2、核素肺通气灌注显像：适用于对碘对比剂过敏或肾功能不全的患者。典型表现为肺灌注显像出现按肺段分布的放射性缺损，而肺通气显像正常，即通气灌注不匹配。根据美国胸科医师学会2016年发布的指南，该检查诊断肺栓塞的敏感度约为85%，特异度约为93%。该检查辐射剂量较低，但空间分辨率有限，无法直接显示血栓。

3、磁共振肺动脉造影：适用于孕妇及对碘对比剂过敏者。可显示肺动脉内的充盈缺损，但空间分辨率低于计算机断层扫描肺动脉造影。根据欧洲心脏病学会2019年发布的指南，磁共振肺动脉造影诊断肺栓塞的敏感度约为78%，特异度约为99%。该检查无需电离辐射，但检查时间较长，对患者配合度要求较高。

4、X线胸片：敏感度低，不能直接诊断肺栓塞，但可用于排除其他引起胸痛和呼吸困难的疾病，如气胸、肺炎、胸腔积液等。常见征象包括肺不张、膈肌抬高、胸腔积液等，均缺乏特异性。

5、超声心动图：主要用于评估右心室功能和血流动力学状态，不能直接诊断肺栓塞。经食管超声心动图可发现肺动脉主干及左右肺动脉近端的血栓，但检查过程有一定不适感。

诊断流程中的关键点

• 临床评估先行：影像学检查前需结合 Wells 评分或修订版 Geneva 评分进行临床可能性评估。
• 检查选择需个体化：根据患者肾功能、过敏史、妊娠状态等选择合适方法。
• 阴性结果需结合临床：计算机断层扫描肺动脉造影阴性但临床高度怀疑者，需考虑进一步检查或随访。

肺栓塞的影像学诊断需结合临床可能性评估选择检查方法，计算机断层扫描肺动脉造影为首选，核素肺通气灌注显像和磁共振肺动脉造影可作为替代方案。检查结果阴性但临床高度怀疑时，应进一步评估或随访观察。

常见问题

根据中华医学会放射学分会2021年指南，敏感度约83%，特异度约96%，是首选影像学检查方法。

否，碘对比剂可能加重肾功能损害。此类患者可选择核素肺通气灌注显像或磁共振肺动脉造影。

肺灌注显像出现按肺段分布的放射性缺损，而肺通气显像正常，即通气灌注不匹配。

否，X线胸片敏感度低，不能直接显示血栓，主要用于排除气胸、肺炎等其他疾病。

适合孕妇及对碘对比剂过敏者，无需电离辐射，但空间分辨率低于计算机断层扫描肺动脉造影。

参考资料

[1] 中华医学会放射学分会. 肺栓塞影像学诊断指南. 2021.

[2] 美国胸科医师学会. 肺栓塞诊断与治疗指南. 2016.

[3] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断与管理指南. 2019.

[4] 中华医学会心血管病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 2018.