文旭主任医师
江苏省肿瘤医院 普外科
脑疝是颅内压增高到临界值时，脑组织被迫移位并嵌入颅内正常结构间隙的危重急症，需立即干预。治疗核心为降低颅内压和解除病因，包括紧急降颅压、手术减压、病因处理及术后监护。以下从病理机制、分型诊断和阶梯治疗展开说明。
脑疝并非独立疾病，而是多种颅内病变（如严重脑外伤、脑出血、脑肿瘤或脑积水）的终末阶段。当颅内压超过30毫米汞柱并持续升高时，脑组织沿压力梯度向阻力较小的区域移动。常见分型包括：
小脑幕切迹疝（颞叶海马回嵌入中脑）：早期出现同侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫；
枕骨大孔疝（小脑扁桃体嵌入枕骨大孔）：导致呼吸骤停和心跳骤停；
大脑镰下疝（扣带回嵌入对侧）：表现为意识障碍和偏瘫。
任何分型均可能迅速进展，死亡率高达50%至80%。
一旦怀疑脑疝，需在10分钟内启动治疗：
抬高床头30度以促进静脉回流；
过度通气：将动脉血二氧化碳分压降至25至30毫米汞柱，通过脑血管收缩降低颅内压，但需持续不超过30分钟；
甘露醇静脉滴注：20%甘露醇按每公斤体重1至2克快速输注，15至30分钟内起效，每4至6小时重复一次，同时监测血钠和渗透压；
高渗盐水：3%氯化钠溶液按每公斤体重3至5毫升输注，适用于甘露醇无效或存在肾衰竭患者。
以上措施可为手术争取30至60分钟时间窗。
手术是解除脑疝的直接手段：
去骨瓣减压术：切除部分颅骨（通常为额颞顶区，直径至少8至10厘米），打开硬脑膜，为肿胀脑组织提供空间，术后颅内压可下降15至20毫米汞柱；
血肿清除术：若脑疝由硬膜下血肿或脑内血肿引起，需在3小时内清除血肿（如钻孔引流或开颅清除），血肿量超过30毫升时需紧急手术；
脑室引流术：插入脑室导管引流脑脊液，降低颅内压，尤其适用于脑积水患者，引流量控制在每小时10至15毫升。
术后需持续监测颅内压，维持压力低于20毫米汞柱。
根据原发病制定后续方案：
脑肿瘤：术后24小时内启动糖皮质激素（地塞米松首剂10毫克，每6小时4毫克），并择期放疗或化疗；
严重脑水肿：使用巴比妥类药物（如硫喷妥钠）诱导昏迷，剂量为每公斤体重3至5毫克，维持脑电图呈爆发抑制模式；
感染控制：若为脑脓肿，需静脉使用抗生素（如头孢曲松每12小时2克）并手术引流。
术后监护重点包括：
持续生命体征监测：心率、血压、血氧饱和度每5分钟记录一次；
神经功能评估：格拉斯哥昏迷评分每2小时一次，瞳孔变化每30分钟一次；
影像学复查：每6至12小时行头颅CT，观察脑水肿或再出血。
康复期需注意预防并发症，如深静脉血栓（低分子肝素每24小时5000单位）和肺部感染（体位引流每2小时一次）。
脑疝属于神经外科领域最凶险的急症之一，治疗核心是时间窗内的综合干预。任何延误都可能导致不可逆的脑干损伤或死亡。患者家属需在专业医生指导下快速决策，术后配合长期康复管理，以降低致残率。