腹痛的鉴别诊断

腹痛的鉴别诊断需依据起病急缓、疼痛部位与伴随症状综合判断。急性腹痛优先排除危及生命的急腹症，如急性阑尾炎、消化道穿孔、肠系膜缺血、异位妊娠破裂；慢性腹痛则更多考虑功能性胃肠病、炎症性肠病、慢性胰腺炎等。

一、按起病方式区分

1、急性起病：数分钟至数小时内出现的剧烈腹痛，需优先排查消化道穿孔、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂。此类情况病情可在短时间内恶化。

2、亚急性起病：数小时至数天内逐渐加重，常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻。

3、慢性起病：持续或反复超过数周，多见于功能性消化不良、肠易激综合征、慢性胃炎、炎症性肠病。

二、按疼痛部位区分

1、右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿、右膈下脓肿。

2、中上腹：胃十二指肠溃疡、急性胰腺炎、早期阑尾炎。

3、左上腹：脾梗死、脾破裂、急性胰腺炎。

4、右下腹：急性阑尾炎、克罗恩病、异位妊娠、卵巢囊肿扭转。

5、左下腹：乙状结肠憩室炎、溃疡性结肠炎、左侧输尿管结石。

6、脐周：早期阑尾炎、肠梗阻、肠系膜淋巴结炎。

7、全腹：弥漫性腹膜炎、肠系膜缺血、中毒性巨结肠。

三、按伴随症状区分

1、伴发热：提示感染性或炎症性疾病，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、腹腔脓肿。

2、伴呕吐：幽门梗阻、肠梗阻、急性胰腺炎、颅内压增高。

3、伴腹泻：急性胃肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征。

4、伴血便：肠套叠、缺血性结肠炎、溃疡性结肠炎、结肠肿瘤。

5、伴黄疸：胆总管结石、胰头癌、急性胆管炎。

6、伴休克：消化道穿孔、腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂、重症急性胰腺炎。

四、按人群特征区分

1、育龄期女性：需首先排除异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔炎性疾病。

2、老年人群：痛觉反应可能减弱，急性阑尾炎与胆囊炎穿孔风险更高，心肌梗死亦可表现为上腹痛。

3、儿童：肠套叠、肠系膜淋巴结炎、先天性消化道畸形多见。

五、关键辅助检查

1、实验室检查：血常规、C反应蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、肝功能、尿妊娠试验。

2、影像学检查：腹部超声为胆道与妇科疾病首选；腹部CT对急腹症诊断价值较高；立位腹部平片可辅助判断肠梗阻与消化道穿孔。

《中国急性腹痛诊断与治疗指南（2023年版）》指出，急性腹痛患者应在接诊后1小时内完成生命体征评估与初步病史采集，对存在腹膜刺激征、血流动力学不稳定者应启动急诊外科会诊流程。该指南由中华医学会急诊医学分会组织制定。

腹痛病因复杂，同一部位疼痛可由多种疾病引起，不同人群的常见病因分布存在差异。出现持续不缓解、进行性加重或伴随意识改变、休克表现的腹痛，需立即就医评估。

常见问题

是。腹痛伴发热提示感染或炎症可能，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、腹腔脓肿，需尽快就医完成血常规与影像学检查。

否。右下腹痛还可见于克罗恩病、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、输尿管结石，需结合月经史、超声及实验室检查综合判断。

是。心肌梗死可表现为上腹痛，尤其老年人与糖尿病患者，需完成心电图与心肌损伤标志物检测以排除。

建议完成血常规、粪便常规、腹部超声，必要时行胃镜或肠镜，以排查炎症性肠病、慢性胰腺炎及消化道肿瘤。

参考资料

[1] 中华医学会急诊医学分会. 中国急性腹痛诊断与治疗指南（2023年版）. 中华急诊医学杂志, 2023.

[2] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 第16版. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2021.