心肌梗死时为什么会出现ST段抬高

心肌梗死时出现ST段抬高，是因为冠状动脉急性完全闭塞导致心肌全层缺血损伤，损伤电流使心室肌除极后ST向量异常偏移，心电图上表现为面向坏死区的导联ST段弓背向上抬高。

机制分解

1、冠状动脉完全闭塞：粥样硬化斑块破裂后血栓形成，使管腔血流中断，该区域心肌从心内膜下向心外膜扩展性坏死，形成透壁性损伤。

2、损伤电流学说：缺血心肌细胞膜电位降低，静息时受损区与正常区之间产生电位差，收缩期损伤区电位低于正常区，导致ST段相对抬高。

3、除极波异常：受损心肌除极向量背离正常区，使QRS终末向量指向损伤区，J点偏移，ST段随之抬高。

4、心外膜受累：透壁性缺血使心外膜下心肌也受损，面向该区域的导联记录到ST段抬高，而对应导联出现镜像性压低。

5、演变规律：ST段抬高在超急性期呈上斜型，随后变为弓背向上，数小时至数天后逐渐回落，T波倒置，最终形成病理性Q波。

关键数据与依据

《第四版心肌梗死全球统一定义》由欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会和世界心脏基金会于2018年联合发布，明确将ST段抬高型心肌梗死定义为：至少两个相邻导联J点抬高，且男性≥2毫米（40岁以下）或≥2.5毫米（40岁以上）、女性≥1.5毫米，或V2-V3导联男性≥2毫米、女性≥1.5毫米，同时伴心肌损伤标志物升高。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019年）指出，ST段抬高型心肌梗死占急性心肌梗死总数的30%至40%，直接经皮冠状动脉介入治疗是首选再灌注策略，目标首次医疗接触至导丝通过时间小于120分钟。

鉴别要点

• 早期复极综合征：ST段抬高呈凹面向上，J点有切迹，无镜像改变，心肌标志物正常。
• 急性心包炎：ST段抬高广泛且凹面向上，无病理性Q波，常伴PR段压低。
• 左室室壁瘤：ST段持续抬高超过2周，无动态演变，超声可见室壁矛盾运动。
• 高钾血症：ST段抬高伴T波高尖，血钾升高可鉴别。

临床意义

ST段抬高提示冠状动脉完全闭塞，心肌正在发生透壁性坏死，需立即启动再灌注治疗。每延迟30分钟，一年死亡率相对增加7.5%。病情稳定者应在首次医疗接触后90分钟内完成球囊扩张；若转运至介入中心预计超过120分钟，可先溶栓后转运。调整抗栓方案期间需每日复查心电图，直至ST段回落。

常见问题

是。ST段抬高型心肌梗死通常提示冠状动脉完全闭塞，但极少数情况如冠状动脉痉挛、栓塞也可引起，需结合造影确认。

ST段抬高型心肌梗死有相邻导联ST段弓背向上抬高伴心肌标志物升高；不稳定型心绞痛表现为ST段压低或T波倒置，心肌标志物正常。

通常数小时至数天内出现。病理性Q波提示心肌坏死已形成，约6至14天最为明显，部分患者可永久存在。

是。确诊ST段抬高型心肌梗死后需立即再灌注治疗，但需排除主动脉夹层、心包炎等禁忌情况，由心血管专科医师决策。

是。出院后1个月、3个月、6个月及1年应复查心电图，评估ST段回落、Q波形成及有无室壁瘤，同时监测心功能。

参考资料

[1] 第四版心肌梗死全球统一定义. 欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会、世界心脏基金会, 2018.

[2] 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华医学会心血管病学分会, 2019.

[3] 内科学（第9版）. 人民卫生出版社.

[4] 心电图学（第2版）. 人民卫生出版社.