脾曲结肠肿瘤应如何使用esd剥离方法

脾曲结肠肿瘤是否适合内镜黏膜下剥离术，取决于肿瘤大小、浸润深度、位置可及性及操作通道稳定性，并非所有脾曲病变均能通过该技术完成。脾曲位于结肠转弯处，内镜操控难度较高，需由具备丰富结肠内镜黏膜下剥离术经验的操作者评估后实施。

脾曲结肠肿瘤内镜黏膜下剥离术的实施要点

1、适应证判断：病变需符合内镜黏膜下剥离术的常规适应证，即局限于黏膜层或黏膜下浅层、无淋巴结转移证据的早期结肠肿瘤。日本消化内镜学会2020年发布的《早期结直肠癌内镜治疗指南》指出，内镜黏膜下剥离术适用于直径超过20毫米、经内镜评估可一次性整块切除的结直肠病变。脾曲病变若预估浸润深度超过黏膜下浅层，需优先考虑外科手术。

2、术前评估：需完成放大内镜结合染色内镜观察病变表面腺管开口形态，判断组织学类型；超声内镜用于评估浸润深度；腹部增强计算机断层扫描用于排除淋巴结转移及远处转移。脾曲位置较高，部分患者需变换体位或使用可变硬度内镜以改善到达率。

3、操作通道建立：脾曲肠段弯曲度大，常规内镜可能难以稳定控制。可选用双气囊内镜或球囊辅助内镜提高到达率。操作时需充分注气，保持肠腔展开，避免过度牵拉导致穿孔。

4、黏膜下注射：使用含靛胭脂的甘油果糖或透明质酸钠溶液进行黏膜下注射，抬举征阳性是判断病变可剥离性的重要指标。脾曲部位注射需注意避开血管，注射量以病变充分抬举为准。

5、剥离策略：沿病变边缘0.5厘米处做环形切开，使用dual刀或IT刀进行黏膜下剥离。脾曲部位因角度变化，剥离方向需根据内镜视野动态调整，优先处理视野清晰区域。术中出血可用热活检钳或止血夹处理。

6、并发症防控：脾曲肠壁较薄，穿孔风险相对较高。术中需密切观察肌层完整性，发现肌层损伤及时使用止血夹闭合。术后需禁食24至48小时，监测腹痛、发热及便血情况。

7、术后病理评估：整块切除标本需展平固定，每2毫米切片评估水平及垂直切缘。若垂直切缘阳性或浸润深度超过黏膜下浅层1000微米，需追加外科手术。

数据与证据支持

日本一项多中心回顾性研究纳入2010年至2017年接受内镜黏膜下剥离术的结直肠病变患者，结果显示结肠脾曲病变的整块切除率为82.6%，穿孔率为4.3%，显著高于直肠及乙状结肠部位。该数据来源于日本消化内镜学会2019年发布的全国调查统计。

操作者资质要求

脾曲结肠肿瘤内镜黏膜下剥离术应由年完成结直肠内镜黏膜下剥离术超过50例、且具备处理穿孔及出血并发症能力的内镜医师实施。操作前需与外科、麻醉科共同制定应急预案。

脾曲结肠肿瘤采用内镜黏膜下剥离术需严格筛选适应证，术前充分评估浸润深度与淋巴结转移风险，术中精细操作以降低穿孔率，术后规范病理评估决定是否追加手术。脾曲部位操作难度高于其他结肠节段，建议由经验丰富的内镜团队实施。

常见问题

否。仅局限于黏膜层或黏膜下浅层、无淋巴结转移证据的早期脾曲结肠肿瘤适合内镜黏膜下剥离术，浸润较深者需外科手术。

是。脾曲肠段弯曲度大、肠壁较薄，穿孔率约为4.3%，高于直肠及乙状结肠部位，需由经验丰富的医师操作。

视病理结果而定。垂直切缘阳性或浸润深度超过黏膜下浅层1000微米时，需追加外科手术；切缘阴性且浸润浅者定期随访即可。

需由年完成结直肠内镜黏膜下剥离术超过50例、具备处理穿孔及出血并发症能力的内镜医师实施，并备有外科应急预案。

参考资料

[1] 日本消化内镜学会. 早期结直肠癌内镜治疗指南. 2020

[2] 日本消化内镜学会. 结直肠内镜黏膜下剥离术全国调查统计. 2019

[3] 中华医学会消化内镜学分会. 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南. 2014