何时是进行急性脑梗死放支架的最佳时机

急性脑梗死放支架的最佳时机取决于发病时间与血管闭塞部位，前循环大血管闭塞在发病6小时内可考虑支架取栓，符合特定影像学条件的患者时间窗可延长至24小时。超过时间窗者需经灌注成像评估后个体化决策。

决定时机的主要因素

1、发病至就诊时间：前循环大血管闭塞患者，发病6小时内为支架取栓的标准时间窗；后循环闭塞因预后极差，时间窗可适当放宽，但仍需尽快评估。

2、影像学评估结果：经CT灌注或磁共振弥散加权成像与液体衰减反转恢复序列不匹配评估，存在可挽救脑组织且核心梗死体积较小的患者，发病6至24小时内仍可能从支架取栓中获益。

3、闭塞血管位置：颈内动脉末端、大脑中动脉M1段等前循环大血管闭塞是支架取栓的主要适应证；大脑中动脉M2段及以下分支闭塞的效果尚需进一步评估。

4、侧支循环状态：侧支循环良好者，缺血半暗带维持时间更长，即使超过6小时也可能适合介入治疗；侧支循环差者，脑组织坏死速度快，需更早干预。

5、患者基础状态：年龄、意识水平、基础疾病及术前功能状态均影响决策。格拉斯哥昏迷评分过低或存在严重多器官功能衰竭者，介入治疗风险显著增高。

6、禁忌证排查：活动性出血、严重凝血功能障碍、近期重大手术或颅内出血史等情况，可能使支架取栓无法实施。

关键证据

一项发表于《新英格兰医学杂志》2015年的多中心随机对照试验（MR CLEAN研究）显示，发病6小时内接受血管内取栓的急性缺血性卒中患者，90天功能独立比例显著高于单纯药物治疗组。2018年《新英格兰医学杂志》发表的DAWN研究进一步证实，发病6至24小时且存在临床与影像不匹配的患者，取栓治疗仍可带来显著功能获益。这些证据直接推动了国内外指南对时间窗的更新。

操作流程要点

• 疑似急性脑梗死患者到院后，首先完成急诊头颅CT平扫排除出血。
• 随即进行CT血管成像或磁共振血管成像明确闭塞部位。
• 符合时间窗者启动静脉溶栓，同时评估是否桥接支架取栓。
• 超出静脉溶栓时间窗但符合取栓条件者，直接进入导管室行支架取栓。
• 术后转入卒中单元或重症监护病房进行密切监测。

急性脑梗死支架取栓的核心在于尽早开通闭塞血管，6小时内是标准治疗窗口，经严格影像筛选后部分患者可延长至24小时。延误就诊将显著降低获益可能，出现突发偏瘫、失语、意识障碍等症状须立即拨打急救电话。

常见问题

否。6小时内是标准时间窗，但经CT灌注或磁共振评估存在可挽救脑组织者，发病6至24小时内仍可进行支架取栓。

通常不建议。超过24小时者获益证据不足，需由神经介入团队根据侧支循环、核心梗死体积等个体化评估，极少数病例可能例外。

不完全一样。后循环闭塞预后更差，时间窗可适当放宽，但具体决策仍需结合影像学评估和患者临床状态综合判断。

必须完成头颅CT平扫排除出血，并进行CT血管成像或磁共振血管成像明确闭塞部位，部分患者还需灌注成像评估缺血半暗带。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018. 中华神经科杂志, 2018.

[3] Berkhemer OA, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. New England Journal of Medicine, 2015.

[4] Nogueira RG, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. New England Journal of Medicine, 2018.