如何通过饮水降低造影剂引起的肾损伤

造影剂相关急性肾损伤的预防核心是围检查期规范水化，而非简单多喝水。对肾功能正常者，检查前后适量饮水可加快造影剂排泄；对慢性肾脏病、心力衰竭、高龄等人群，需由医生评估后采用静脉水化，避免自行大量饮水引发容量负荷过重。

为什么水化能起作用

造影剂主要经肾小球滤过排出，检查后短时间内肾小管腔内造影剂浓度升高，会造成渗透性利尿、肾髓质缺氧和氧化应激。充分水化可稀释肾小管腔内造影剂浓度、缩短其滞留时间、维持肾血流量，从而降低肾损伤发生风险。2021年《中华放射学杂志》发布的《碘对比剂血管内应用相关不良反应中国专家共识》提出，对存在高危因素者应在检查前后进行水化，并监测肾功能与尿量变化。

具体执行要点

1、评估风险：检查前需检测血清肌酐并估算肾小球滤过率，同时排查糖尿病、心力衰竭、高龄、低血压、脱水、合用肾毒性药物等情况，符合高危标准者进入水化流程。

2、口服水化：适用于肾功能稳定、无心衰且能正常进食者，检查前2至4小时开始少量多次饮水，检查后6至12小时内继续补充，24小时总入量可较平日增加约1000至1500毫升，以尿色呈淡黄为宜。

3、静脉水化：适用于肾小球滤过率明显下降或不能口服者，常用等渗盐水在检查前1小时开始输注，检查后继续3至6小时，具体速度由临床医生根据心肾功能设定，心衰患者需减量并监测呼吸与血氧。

4、控制总量：过量饮水可导致低钠血症、夜间憋喘和血压波动，单次饮水量建议不超过200毫升，间隔20至30分钟一次，避免短时间集中大量摄入。

5、避开叠加因素：检查前后48小时内尽量避免使用非甾体抗炎药等可能影响肾灌注的药物，是否停用由主管医生决定；二甲双胍使用者在肾功能异常时需按医嘱暂停。

6、监测指标：检查后48至72小时复查血清肌酐，若较基线升高超过44微摩尔每升或增幅超过25%，提示发生造影剂相关急性肾损伤，需及时就诊。

一项纳入数千例患者的国际多中心研究显示，规范静脉水化可使高危人群造影剂肾病发生率由约15%降至约7%，该数据收录于2020年欧洲泌尿放射学会相关指南文件。

需要留意的情形

水化并非越多越好。慢性心力衰竭、严重肾功能不全、少尿或无尿患者，口服大量清水可能诱发急性心衰或水中毒，此类人群应以静脉等渗盐水为主，并在监护条件下调整速度。检查后出现尿量明显减少、下肢水肿、胸闷气短或恶心呕吐，应尽快就医，不宜继续自行加水。

规范水化可显著降低高危人群造影剂肾损伤风险，但方案须结合心肾功能个体化制定，检查后按时复查肌酐是判断是否受损的关键。

常见问题

否。水化只能降低风险，不能完全避免。高危人群仍需静脉水化并复查肾功能，单靠口服饮水不足以覆盖所有风险因素。

多在检查后24至72小时出现血清肌酐升高，3至5天达高峰，多数在1至2周内回落。超过72小时未复查可能漏诊。

需要，但方式不同。心衰患者通常采用小剂量静脉等渗盐水并严密监测出入量与呼吸，口服大量清水可能加重心脏负担。

肾功能正常者可遵医嘱继续使用；肾功能异常或接受动脉内造影者，需按医嘱在检查前后暂停，并在复查肾功能无恶化后恢复。

参考资料

[1] 中华医学会放射学分会. 碘对比剂血管内应用相关不良反应中国专家共识. 中华放射学杂志, 2021.

[2] 欧洲泌尿放射学会. 造影剂使用与急性肾损伤预防指南. 2020.

[3] 国家卫生健康委员会. 医学影像检查中对比剂临床应用管理规范. 人民卫生出版社.