心力衰竭的首选药

心力衰竭不存在单一的首选药，药物选择取决于射血分数分型、合并症与耐受情况。射血分数降低型以四类核心药物为基础，射血分数保留型以钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂及利尿剂等为主。

分型决定用药方向

1、射血分数降低型：左心室射血分数低于或等于百分之四十，核心方案为肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂四类联合，构成改善预后的基础。

2、射血分数轻度降低型：射血分数在百分之四十一至百分之四十九之间，治疗策略参照射血分数降低型，以四类核心药物为骨架。

3、射血分数保留型：射血分数高于或等于百分之五十，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可降低心衰住院风险，利尿剂用于缓解淤血症状。

4、利尿剂定位：呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂用于液体潴留，改善呼吸困难与水肿，属于症状控制手段，不改变长期预后。

5、合并症调整：合并慢性肾脏病者需评估肾功能后选择药物与剂量；合并心房颤动者需兼顾心率与节律管理；合并糖尿病者优先考虑兼具心肾获益的药物。

循证依据

二零二一年欧洲心脏病学会心力衰竭指南将上述四类药物的联合应用列为射血分数降低型心力衰竭的基础治疗，并指出尽早启动、逐步滴定可降低心血管死亡与心力衰竭住院风险。该指南同时强调，射血分数保留型心力衰竭的治疗重点在于缓解症状、控制合并症与减少住院。

关键数据

二零二一年欧洲心脏病学会心力衰竭指南引用的一项钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂随机对照试验显示，达格列净使射血分数降低型心力衰竭患者心血管死亡或心力衰竭恶化复合终点风险下降约百分之二十六。另一项针对射血分数保留型心力衰竭的试验显示，恩格列净使心血管死亡或心力衰竭住院复合终点风险下降约百分之二十一。

日常管理要点

• 每日监测体重，三日内增加两千克以上需及时就诊。
• 限制钠盐摄入，每日低于五克。
• 病情稳定者每周进行一百五十分钟中等强度有氧运动；急性失代偿期需卧床休息。
• 避免自行停用或更换药物，调整方案需经心内科医师评估。

心力衰竭用药需依据射血分数分型、合并症与耐受性个体化制定，射血分数降低型以四类核心药物联合为基础，射血分数保留型以钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂与利尿剂为主，所有调整均应在心内科医师指导下完成。

常见问题

否。心力衰竭分型不同，用药方案差异明显，射血分数降低型与射血分数保留型的核心药物并不相同，需个体化制定。

是。二零二一年欧洲心脏病学会心力衰竭指南将四类核心药物联合列为射血分数降低型心力衰竭的基础治疗，可降低死亡与住院风险。

否。利尿剂主要缓解液体潴留引起的呼吸困难与水肿，属于症状控制手段，不改变长期预后，需与核心药物联合使用。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可降低心衰住院风险，利尿剂用于缓解淤血症状，同时需积极控制高血压、糖尿病等合并症。

参考资料

[1] 二零二一年欧洲心脏病学会心力衰竭诊断与治疗指南. 欧洲心脏病学会, 2021.

[2] 中国心力衰竭诊断和治疗指南二零一八. 中华心血管病杂志, 2018.

[3] 内科学（第九版）. 人民卫生出版社, 2018.