剖宫产中怀疑输尿管损伤怎么办

剖宫产中怀疑输尿管损伤应立即暂停可疑区域操作，请泌尿外科台上会诊，同时经静脉注射靛胭脂或亚甲蓝观察术野有无蓝染尿液，以判断损伤侧别与部位，再决定修补或置管引流。

术中识别与初步判断

1、染料试验：经静脉注射靛胭脂后数分钟观察术野，若见蓝色尿液自输尿管走行区渗出，可定位损伤侧别与大致部位，该法操作简便且无需额外设备。

2、直视探查：沿输尿管跨髂血管处至膀胱入口全程显露，注意其位于腹膜后、子宫动脉下方及宫颈旁，剖宫产切口撕裂或缝扎是常见致伤原因。

3、膀胱镜与输尿管镜：经尿道置入膀胱镜观察双侧输尿管口喷尿情况，喷尿减弱或消失提示同侧梗阻或断裂，必要时行输尿管镜直视确认。

4、影像辅助：术中超声可显示输尿管近端扩张及腹膜后积液，条件允许时行床旁超声协助判断，但不宜因等待影像而延误修补。

处理原则与操作步骤

1、部分撕裂或缝扎：拆除缝线，若管壁血供良好、裂口小于管径三分之一，可放置双J管后以可吸收线间断缝合，外层覆盖腹膜或脂肪组织。

2、完全断裂：修剪断端至血供良好处，行端端吻合，吻合口无张力，内置双J管支撑，留置引流管观察漏尿情况。

3、近膀胱段损伤：可行输尿管膀胱再植术，必要时采用膀胱腰大肌悬吊或Boari膀胱瓣成形，以保证吻合无张力。

4、术后管理：双J管通常留置4至6周，留置导尿管引流膀胱，记录引流量与性状，按期复查超声或CT尿路成像评估通畅性。

证据与数据

据中华医学会泌尿外科学分会2022年发布的《输尿管损伤诊断治疗指南》，医源性输尿管损伤中妇科手术占比约百分之五十至百分之七十，其中剖宫产相关损伤多位于输尿管下段，术中即时发现并修复者肾功能保全率明显高于延迟诊断者。该指南强调，术中怀疑损伤时行靛胭脂试验是可靠且可重复的定位方法。

术后观察与随访

1、引流液：若引流液呈淡黄色且量增多，需检测肌酐浓度，引流液肌酐明显高于血清肌酐提示尿漏。

2、发热与腰痛：术后出现不明原因发热、患侧腰痛或腹膜后包块，应警惕尿性囊肿或梗阻。

3、肾功能监测：术后1个月、3个月复查血清肌酐与患侧肾图，评估分肾功能及引流是否通畅。

4、拔管时机：双J管拔除前复查影像，确认无漏尿及吻合口通畅，拔管后1周复查超声排除积水加重。

剖宫产术中怀疑输尿管损伤，关键在于术中即时识别、请专科会诊并选择合适修复方式，术后规范留置双J管与引流、按期随访，可最大限度保护肾功能。

常见问题

是。术中即时修补可减少尿漏、感染及肾功能损害，若全身情况不允许，可先置入双J管引流并二期修复。

能。术后确诊者可经膀胱镜逆行置管或行输尿管镜处理，失败时行开放或腹腔镜修复，多数肾功能可恢复。

通常留置4至6周。具体时长依据损伤程度、修复方式及影像复查结果调整，拔管前需确认无漏尿且吻合口通畅。

多数不影响再次妊娠。若肾功能正常、无持续梗阻或反复感染，再次妊娠前评估泌尿系统状况即可。

参考资料

[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 输尿管损伤诊断治疗指南. 2022.

[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 剖宫产手术的专家共识. 2014.

[3] 吴阶平, 裘法祖. 黄家驷外科学. 人民卫生出版社.