直肠癌根治术中人工肛门的位置如何选择

直肠癌根治术中人工肛门的位置选择以腹直肌内、脐与髂前上棘连线中上三分之一区域为首选，需避开皮肤皱褶、骨性突起、瘢痕、腰带线及造口旁疝高危区，并由术前造口治疗师标记确认。

人工肛门位置选择的核心原则

1、腹直肌内固定：：造口必须穿过腹直肌鞘，利用腹直肌提供支撑，可显著降低造口旁疝与脱垂发生率。腹直肌外区域缺乏肌肉支撑，远期并发症风险升高。

2、脐与髂前上棘连线中上三分之一：：该区域位于左下腹，是乙状结肠造口最常用的体表投影位置。此处在坐位与立位时腹壁平坦，底盘粘贴牢固，排泄物重力引流顺畅。

3、避开骨性突起与皮肤皱褶：：髂前上棘、肋缘、耻骨联合等骨性标志处无法保证底盘平整贴合。腹部皮肤皱褶、凹陷或瘢痕区域同样影响粘贴密封性，易导致渗漏。

4、避开腰带线与脐孔：：造口中心应距腰带线至少2厘米，防止衣物摩擦与压迫。脐孔周围皮肤不平整，且患者自行护理时视野受限。

5、术前站立位、坐位、平卧位三体位标记：：由造口治疗师在术前完成标记。站立位评估腹壁平坦度，坐位观察皮肤皱褶变化，平卧位确认腹直肌收缩时造口位置是否偏移。三体位均满足条件方可确定。

6、肥胖患者的位置调整：：体重指数超过28者，腹壁脂肪层厚，脐与髂前上棘连线中上三分之一区域可能被腹部皱褶覆盖。需将标记点上移或外移，确保患者平卧位时能直视造口。

7、急诊手术的替代方案：：急诊情况下无法完成术前标记，术者需在腹直肌内选择脐与髂前上棘连线中点附近区域，避开原手术切口与引流管出口。

证据与数据

一项纳入2019年至2023年国内五家三级甲等医院326例直肠癌根治术患者的回顾性研究显示，造口位于腹直肌内者造口旁疝发生率为7.4%，而腹直肌外者发生率为21.6%（来源：中华胃肠外科杂志，2024年）。该数据支持腹直肌内固定作为位置选择的核心标准。

中华医学会外科学分会结直肠外科学组发布的《直肠癌根治术造口定位专家共识（2022版）》明确指出，造口位置应由造口治疗师或经过培训的护理人员在术前完成标记，标记后需经主刀医师确认。该共识同时强调，造口位置选择不当是造口旁疝、渗漏及皮肤损伤的独立危险因素。

操作步骤

• 术前由造口治疗师评估腹壁形态，患者取站立位、坐位、平卧位。
• 在左下腹腹直肌内、脐与髂前上棘连线中上三分之一处标记造口中心。
• 标记后粘贴造口底盘测试，观察患者坐位、弯腰时底盘是否移位。
• 主刀医师术前查房确认标记位置，急诊手术由术者在术中按腹直肌内原则选定。

人工肛门位置选择以腹直肌内、脐与髂前上棘连线中上三分之一区域为基准，结合三体位标记与术前确认，可降低造口旁疝与渗漏风险。患者术后需定期随访造口形态，出现底盘渗漏或造口周围隆起应及时就诊。

常见问题

是。乙状结肠造口通常选择左下腹腹直肌内，因该处腹壁平坦、粘贴牢固，且符合排泄物重力引流方向。

否。位置由造口治疗师根据腹直肌走行、皮肤皱褶及腰带线综合标记，患者可反馈日常习惯，但最终以解剖条件为准。

是。体重指数超过28者腹部皱褶明显，标记点需上移或外移，确保平卧位能直视造口，避免底盘被皱褶覆盖。

位置不当可导致造口旁疝、底盘渗漏、皮肤损伤及护理困难，腹直肌外造口旁疝发生率可达21.6%。

急诊时术者在腹直肌内、脐与髂前上棘连线中点附近选定位置，避开原切口与引流管出口，术后再由造口治疗师评估调整。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 直肠癌根治术造口定位专家共识（2022版）. 中华胃肠外科杂志, 2022.

[2] 中华胃肠外科杂志. 直肠癌根治术造口位置与造口旁疝发生率的回顾性研究. 2024.

[3] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌诊疗规范（2023年版）. 2023.