高渗和酮症的区别

高渗高血糖状态与糖尿病酮症酸中毒是两种不同的糖尿病急性代谢紊乱，核心区别在于前者以极度高血糖和高渗状态为主、酮体升高不明显，后者以酮体大量堆积和代谢性酸中毒为突出特征。

两者在发病机制上的区别

1、胰岛素缺乏程度不同：糖尿病酮症酸中毒患者体内胰岛素绝对缺乏，脂肪分解加速，肝脏生成大量酮体；高渗高血糖状态患者体内尚存少量胰岛素，足以抑制脂肪分解，因此酮体生成有限。

2、升糖激素作用不同：糖尿病酮症酸中毒以胰高血糖素、儿茶酚胺升高为主，促进酮体生成；高渗高血糖状态以糖皮质激素、生长激素升高为主，促进血糖进一步升高而酮体生成较少。

3、脱水程度不同：高渗高血糖状态血糖常超过33.3毫摩尔每升，渗透压显著升高，导致细胞内液外移，脱水程度往往比糖尿病酮症酸中毒更重。

4、酸中毒程度不同：糖尿病酮症酸中毒患者动脉血pH常低于7.3，碳酸氢根低于18毫摩尔每升；高渗高血糖状态患者pH多接近正常或仅轻度降低。

两类人群与诱因差异

1、年龄分布不同：糖尿病酮症酸中毒多见于1型糖尿病及年轻2型糖尿病患者；高渗高血糖状态多见于60岁以上2型糖尿病老年人。

2、常见诱因不同：糖尿病酮症酸中毒常由感染、胰岛素中断、急性心肌梗死诱发；高渗高血糖状态常由感染、脑血管意外、大量含糖饮料摄入、利尿剂使用诱发。

3、起病速度不同：糖尿病酮症酸中毒起病相对较快，数小时至数天；高渗高血糖状态起病隐匿，数天至数周，常被原发疾病掩盖。

临床表现与实验室鉴别

1、呼吸特征不同：糖尿病酮症酸中毒患者呼吸深快，可闻及烂苹果味；高渗高血糖状态患者无烂苹果味，呼吸多无明显深大改变。

2、血糖水平不同：糖尿病酮症酸中毒血糖多在13.9至33.3毫摩尔每升；高渗高血糖状态血糖常超过33.3毫摩尔每升，部分可达60毫摩尔每升以上。

3、血酮与尿酮不同：糖尿病酮症酸中毒血酮明显升高，尿酮强阳性；高渗高血糖状态血酮多正常或轻度升高，尿酮阴性或弱阳性。

4、血浆渗透压不同：糖尿病酮症酸中毒血浆渗透压多低于320毫渗量每千克；高渗高血糖状态常超过320毫渗量每千克。

据中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》，糖尿病酮症酸中毒占糖尿病急性并发症住院患者的多数，而高渗高血糖状态病死率可达糖尿病酮症酸中毒的10倍以上，早期识别两类状态对预后影响明显。该指南同时指出，高渗高血糖状态患者平均年龄约60岁，糖尿病酮症酸中毒患者平均年龄约40岁。

处理原则的差异

1、补液速度不同：糖尿病酮症酸中毒补液以等渗盐水为主，前4小时补液量约占总失水量的1/3；高渗高血糖状态补液需更积极，但需监测血浆渗透压下降速度，避免脑水肿。

2、胰岛素使用不同：糖尿病酮症酸中毒需小剂量胰岛素持续静脉滴注；高渗高血糖状态胰岛素用量相对较小，血糖下降速度需控制在每小时3.9至6.1毫摩尔每升。

3、补钾时机不同：糖尿病酮症酸中毒在尿量充足时早期补钾；高渗高血糖状态补钾需根据血钾和尿量调整，防止高钾血症。

两类状态均属糖尿病急症，识别关键在于血酮、血气分析和血浆渗透压检测。出现多尿、烦渴、意识改变时需立即就医，不可自行调整降糖方案。

常见问题

否。烂苹果味呼吸是酮体堆积的表现，高渗高血糖状态酮体生成少，通常不出现该气味，而以极度脱水和意识障碍为主。

是。糖尿病酮症酸中毒血糖多在13.9至33.3毫摩尔每升，高渗高血糖状态常超过33.3毫摩尔每升，两者血糖区间存在明显重叠但总体趋势不同。

通常不需要。高渗高血糖状态酸中毒程度较轻，补碱可能加重脑水肿和低钾血症，仅在严重酸中毒时由医生评估后使用。

高渗高血糖状态病死率更高。据《中国糖尿病防治指南（2020年版）》，高渗高血糖状态病死率可达糖尿病酮症酸中毒的10倍以上，老年患者尤其需警惕。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病急性并发症诊疗规范. 北京: 国家卫生健康委员会, 2020.