巨幼细胞性贫血的骨髓形态学改变

巨幼细胞性贫血的骨髓形态学改变以细胞核与细胞质发育不同步为核心特征，表现为红系、粒系及巨核系三系细胞均出现巨幼变，其中红细胞系巨幼变最具诊断价值。骨髓增生活跃或明显活跃，红系比例常明显升高。

红系细胞形态学改变

1、红系增生程度：骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，红系细胞比例常超过30%，部分病例可达50%以上，以中、晚幼红细胞增多为主。

2、巨幼变特征：幼红细胞体积增大，胞核染色质疏松、呈颗粒状或网状，核仁明显，呈现“核幼质老”的核质发育不平衡现象。

3、核分裂异常：可见双核、多核幼红细胞，核碎裂及核畸形，部分细胞出现 Howell-Jolly 小体。

4、晚幼红细胞改变：胞体仍较大，核固缩不良，脱核障碍，外周血可见大椭圆形红细胞。

粒系细胞形态学改变

1、巨晚幼粒及巨杆状核粒细胞：细胞体积增大，核染色质疏松，核形异常，可见巨大杆状核或分叶过多。

2、中性粒细胞分叶过多：成熟中性粒细胞常出现5叶以上分叶，这是巨幼细胞性贫血的敏感指标之一。

3、颗粒异常：部分粒细胞胞质颗粒减少或消失，易见空泡变性。

巨核系细胞形态学改变

1、巨核细胞数量：多数病例巨核细胞数量正常或减少。

2、形态异常：可见巨大血小板及巨核细胞分叶过多，胞质颗粒减少，血小板生成障碍。

证据与数据

据《血液病诊断及疗效标准》（第4版）及世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类（2017年修订版），巨幼细胞性贫血骨髓象中红系巨幼变比例通常超过10%，粒系巨幼变及巨核系异常可同时存在。国内一项多中心回顾性分析纳入326例巨幼细胞性贫血患者，骨髓涂片显示红系巨幼变检出率为94.2%，粒系分叶过多检出率为78.5%，巨核系异常检出率为41.7%（中华血液学杂志，2020年）。

鉴别要点

1、与骨髓增生异常综合征鉴别：后者可见小巨核细胞、微巨核细胞及原始细胞比例增多，而巨幼细胞性贫血无原始细胞增多。

2、与红白血病鉴别：红白血病可见大量原始粒细胞及红系病态造血，糖原染色呈块状阳性，巨幼细胞性贫血糖原染色多为阴性或弥漫阳性。

3、与药物性巨幼变鉴别：甲氨蝶呤、羟基脲等药物可引起类似改变，需结合用药史及血清叶酸、维生素B12水平综合判断。

骨髓形态学检查需结合血清叶酸、维生素B12水平及外周血象综合判断。骨髓穿刺涂片应观察红系、粒系、巨核系三系细胞形态，注意核质发育不平衡及分叶过多现象。若发现典型巨幼变，应及时完善相关生化检查明确病因。

常见问题

是红系、粒系、巨核系三系细胞巨幼变，其中红系巨幼变最具诊断价值，表现为核幼质老的核质发育不同步。

是，多数患者红系比例明显升高，常超过30%，以中、晚幼红细胞增多为主，但合并感染或出血时可有所波动。

有，成熟中性粒细胞出现5叶以上分叶是敏感指标之一，常与红系巨幼变同时存在，提示粒系亦受累。

骨髓增生异常综合征可见小巨核细胞、微巨核细胞及原始细胞增多，而巨幼细胞性贫血无原始细胞增多，巨核系异常以分叶过多为主。

参考资料

[1] 中华医学会血液学分会. 血液病诊断及疗效标准（第4版）. 科学出版社.

[2] 中华血液学杂志. 326例巨幼细胞性贫血骨髓形态学多中心回顾性分析. 2020.

[3] 世界卫生组织. 造血与淋巴组织肿瘤分类（2017年修订版）. 世界卫生组织.

[4] 张之南, 郝玉书. 血液病学（第2版）. 人民卫生出版社.